Resumen del tema de
EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS
Los
servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con
cuadros clínicos confirmados o con sospecha de intoxicación, eventos traumáticos,
intoxicaciones por drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas asociado con
sustancias tóxicas. Lo anterior obliga a que el personal médico, de enfermería
y, en general, el equipo de trabajo de estos servicios, esté adecuadamente
capacitados y entrenados para su manejo.
El
abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a un
diagnóstico y tratamiento adecuados que garanticen el éxito de la intervención
médica y paramédica, con el más alto sentido de respeto y responsabilidad
durante el manejo de atención.
Es
importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo
paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que
pudiera comprometer su vida. Muchos de estos pacientes tienen intenciones
suicidas, a su vez cada caso puede estar relacionado con hechos traumáticos y/o
delictivos y generar implicaciones de carácter médico legal. Esto obliga a la
elaboración de una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de
cadena de custodia de las evidencias y muestras biológicas y al uso adecuado
del laboratorio de toxicología.
Clasificación Clínica de
las Intoxicaciones:
Las intoxicaciones se
clasifican de acuerdo con cuatro parámetros clínicos:
1. La cantidad o dosis
del tóxico.
2. El lapso transcurrido entre la exposición
al tóxico y el inicio del tratamiento.
3. El grado de alteración del estado general.
4. El grado de alteración del estado de
conciencia.
1. Intoxicación Aguda:
Se
caracteriza porque las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las
primeras 48 horas después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del
tóxico es generalmente grande pero algunos como el cianuro, paraquat,
aflatoxinas y fósforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeñas
dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vías de penetración al organismo
más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la vía
dérmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de
suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera:
A)
Intoxicación aguda leve: la dosis del tóxico recibida es relativamente baja;
siempre será una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del
tóxico es bajo. No hay alteración del estado general o es muy leve. No hay
alteración del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales;
se observa durante mínimo 6 horas y no amerita hospitalización posterior.
B)
Intoxicación aguda moderada: la dosis del tóxico es relativamente alta, pero
continúa siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el
tóxico es suficiente para permitir mayor absorción. Se presentan alteraciones
clínicas del estado general de carácter leve o están ausentes. Se debe manejar
con medidas generales y tratamiento específico; amerita dejar al paciente en
observación más de 6 horas para registrar cambios que hagan necesaria o no su
hospitalización.
C)
Intoxicación aguda severa: la dosis del tóxico es generalmente alta; puede ser
la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente
tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo compromiso del estado general y
alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitación y el
delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y específico,
hospitalización e incluso cuidado intensivo.
2.
Intoxicación Subaguda:
Es
aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30
a 120 días. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 días, pero es
difícil precisar en qué momento termina este periodo y se convierte en crónica.
3. Intoxicación Crónica:
Las
manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente, después de 3 a 6
meses e incluso después de años. La dosis o cantidad del tóxico es pequeña pero
continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a
largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vías de penetración
más frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con menos frecuencia la oral.
Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos
ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo, en exposición crónica a metales
pesados e hidrocarburos, entre otros.
Causas de Intoxicación
General:
Dentro
de las principales causas de intoxicación se encuentran:
1.
Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la
persona entra en contacto con un agente tóxico ya sea por ingestión, inhalación
o contacto dérmico directo durante su actividad laboral.
2.
Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una
exposición no controlada a un tóxico; puede presentarse como un evento
doméstico, por consumo de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso,
etc.
3.
Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un
agente tóxico con el fin de conseguir la autoeliminación.
4.
Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con
un agente tóxico con el fin de segar la vida.
5.
Reacción adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o
más medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se
manifiesta de manera exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no
relacionada con el efecto farmacológico.
6.
Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra
determinar la sustancia agente que llevó a este evento tóxico.
7.
Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico
para generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de
someterla, robarla o abusar de la misma.
Consideraciones
generales
El equipo
de protección personal es un dispositivo de uso individual, de fabricación
Nacional
o extranjera, destinado a proteger la salud e integridad física del trabajador.
La función del equipo de protección personal no es reducir el riesgo o peligro,
sino adecuar al individuo al medio y al grado de exposición a los riesgos.
Es
importante considerar dos preguntas básicas:
¿Cuándo
se deben usar los equipos de protección personal?
Durante
la realización de las actividades rutinarias o emergencias, según el grado de
exposición.
¿Cómo
se deben escoger?
Según
las necesidades, los riesgos intrínsecos de las actividades y las partes del
cuerpo que se desee proteger.
Se
deben observar dos aspectos:
1.
Después de haber evaluado la situación: se deberá adaptar la selección y el uso
de los equipos de protección personal a las situaciones reales.
2.
En caso de duda o desconocimiento del grado de exposición o contaminación a que
estará expuesto el trabajador: siempre se deberán usar EPP de protección
máxima.
Clasificación
de los equipos de protección personal
Los Equipos
de Protección Personal contra Sustancias Químicas están clasificados de acuerdo
con el tipo de protección que deben ofrecer a los usuarios:
Protección
cutánea;
Protección
respiratoria.
Protección
cutánea
Los
principales equipos de protección personal, específicos para ofrecer protección
cutánea a los trabajadores contra la acción de sustancias químicas son:
Trajes;
Guantes;
Botas.
Trajes
de protección contra sustancias químicas
Para
proteger a los trabajadores e impedir la exposición de la piel a las sustancias
Químicas,
es necesario usar los trajes de protección más adecuada y efectiva. Es
Fundamental
elegir trajes que hayan sido confeccionados con los materiales más
Resistentes
al ataque de sustancias químicas. En lo que se refiere a la atención de
Emergencias
con sustancias químicas, la finalidad del uso de los trajes es la protección del
cuerpo del contacto y acción de tales sustancias, ya que estas pueden causar
daños severos a la piel o pueden ser absorbidas por esta, penetrar en el
organismo y afectar otros órganos.
Cuando
se ha seleccionado adecuadamente el traje de protección contra sustancias químicas
para cada situación encontrada, y usado conjuntamente con los
Equipos
de Protección Respiratoria (EPR) adecuados, este traje protege eficazmente
a las personas en ambientes hostiles.
El
modelo de traje de protección química que se elija es importante y dependerá de
varios factores, entre ellos, de que la sustancia química implicada esté en el
aire, que la posibilidad de exposición o contacto de la piel con el producto
sea directa o a través de salpicaduras.
También
se deberán considerar otros criterios de selección, incluida la probabilidad de
exposición directa al producto, la facilidad de descontaminación, la movilidad
del usuario mientras use el traje, la durabilidad y, en menor escala, su costo.
Actualmente,
existe una variedad de materiales para la confección de trajes de protección química.
Cada uno de estos materiales ofrece un grado de protección a la piel contra una
gama de productos, pero ningún material ofrece la máxima protección contra
todas las sustancias químicas. El traje de protección seleccionado debe estar
confeccionado o se deberá confeccionar con un material que proporcione la mayor
resistencia posible contra la sustancia que pueda estar presente.
La
selección adecuada del traje de protección química puede minimizar el riesgo de
exposición a sustancias químicas, pero no protege contra riesgos físicos, tales
como objetos punzantes que puedan perforar, el fuego, la radiación y la
electricidad.
Para
ofrecer una protección completa a las personas involucradas en las tareas, es importante
usar otros equipos complementarios de protección personal específicos para tales
situaciones: para la cabeza se usan cascos resistentes; para los ojos y la
cara, gafas resistentes a impactos; para los oídos se usan protectores
auriculares y para los pies y manos, botas y guantes resistentes a las sustancias
químicas.
La
finalidad de esta información es ayudar al personal que realiza trabajos con
productos químicos, al que interviene en la atención de las emergencias que
involucran sustancias químicas, así como aquellos que participan en el proceso
de selección de los trajes de protección química más adecuados para cada
situación, de acuerdo con el modelo y materiales usados en su fabricación. Los
trajes deberán ser los más adecuados para atender un accidente con sustancias
químicas. Por ello, este trabajo se dividió en dos partes, la primera aborda la
clasificación de los trajes de protección contra sustancias químicas,
mientras que la segunda aborda la clasificación de guantes y botas.
Clasificación
de los trajes de protección química
Los
trajes que protegen contra la acción de sustancias químicas se clasifican de
acuerdo con su modelo, tipo de uso y materiales utilizados en su confección, de
la siguiente manera:
Trajes
completamente encapsulados;
Trajes
contra salpicaduras de sustancias químicas;
Trajes de uso único, descartables.
Trajes
completamente encapsulados
El
traje totalmente encapsulado se confecciona en una sola pieza que envuelve
(encapsula)
totalmente al usuario, con botas, guantes y un visor transparente totalmente integrado
y conectado al traje; aunque algunos modelos de trajes existentes en el mercado
permiten retirar los guantes de protección química.
En
este caso, los guantes están conectados a las mangas de los trajes, mediante
anillos de presión, los cuales impiden la entrada de líquidos y gases.
Igualmente, los dispositivos de cierre, conocidos como zíper o
cremallera, también proveen un cierre perfecto contra la entrada de líquidos,
gases y vapores.
Estos
trajes de protección deben someterse a pruebas de presión y de fugas para
Asegurar
su integridad.
Por
tratarse de trajes totalmente encapsulados, la protección respiratoria del
usuario y el aire respirable se proveen mediante un equipo de respiración
autónomo con presión positiva, compuesto de una máscara facial, una tráquea y
un cilindro de aire comprimido que se debe usar internamente en el traje de
protección; o también por un tubo de aire externo que mantiene la presión
positiva dentro del traje.
Debido
a las dificultades presentadas por el equipo, el usuario necesitará la ayuda de
otra persona tanto para ponérselo como para quitárselo.
El
traje totalmente encapsulado se usa principalmente para proteger al usuario
contra los gases, vapores y partículas tóxicas presentes en el aire. Además,
protege contra la salpicadura de líquidos. El grado de protección que ofrece el
traje contra una sustancia química también depende del material utilizado en su
confección.
Dado
que no hay ventilación, existe el peligro de acumular calor, generando una
situación de riesgo para el usuario que se manifiesta como stress térmico.
Existe
una gran variedad de accesorios disponibles en el mercado que se pueden usar junto
con estos trajes de protección contra sustancias químicas, para dar más
comodidad y practicidad operacional al usuario, como por ejemplo: sistema de
comunicación por radio, chalecos que faciliten la refrigeración interna y botas
especiales que aumenten la resistencia química, de preferencia con dos talles
más que el número del usuario.
Trajes
contra salpicaduras de sustancias químicas
Estos
trajes de protección, también denominados trajes no encapsulados,
ofrecen una protección excelente contra sustancias químicas. Dado que no posee
el dispositivo de protección respiratoria facial incorporada, se debe adicionar
al traje, de manera externa, un equipo de respiración autónomo con presión
positiva o tubo de aire externo, o bien, una máscara con filtro químico
específico.
Los
trajes contra salpicaduras de sustancias químicas incluyen una capucha y otros accesorios.
Básicamente pueden ser de dos tipos:
Pieza
única, como el overol;
Conjunto de
pantalón y casaca.
Los
trajes contra salpicaduras químicas no se diseñaron ni desarrollaron para
ofrecer la protección máxima contra gases, vapores ni partículas, sino
solamente para proteger contra salpicaduras. Estos trajes de protección pueden
ser totalmente cerrados mediante cintas adhesivas que permitan el cierre en las
áreas de los puños, de los tobillos y del cuello del usuario, sin permitir que
ninguna parte del cuerpo quede expuesta.
Los
trajes contra salpicaduras de sustancias químicas no se consideran a prueba de gases
y vapores. Sin embargo, pueden ser un buen sustituto de los trajes
completamente encapsulados, siempre que la concentración del producto
involucrado en el ambiente sea baja y que la sustancia química no sea
extremadamente tóxica por la vía dérmica.
Ropa
de uso único (descartables)
Esta
clasificación es relativa, ya que se basa en la facilidad de su
descontaminación, en la calidad de los materiales usados en su confección y en
los costos de su adquisición. Los países e instituciones con pocos recursos
financieros generalmente consideran como trajes de uso único, y por lo tanto
descartables, los trajes de protección contra sustancias químicas cuyo costo de
adquisición es inferior a US$ 25.00 (veinticinco dólares) por pieza.
En
situaciones o lugares donde es difícil o imposible descontaminar los trajes de
Protección
contra sustancias químicas y esto se vuelve un problema, todos los trajes, incluso
los más caros, se terminan considerando trajes de uso único y, por
consiguiente, descartables.
Requisitos
del desempeño de las ropas de protección química
Para
elegir los trajes de protección química más adecuados para cada situación se
deben considerar varios requisitos. Su importancia depende de las actividades
que se van a realizar y de las condiciones de cada lugar.
Los
principales requisitos de desempeño de los trajes de protección química son:
✔ Resistencia química y física: es la capacidad del material
para resistir los cambios químicos y físicos. El requisito de desempeño más
importante es la resistencia química del material. Este debe mantener su
integridad estructural y calidad de protección al estar en contacto con
sustancias químicas;
✔
durabilidad: es la capacidad que tiene un material para resistir el uso, es
decir, la capacidad de resistir perforaciones, abrasión y rasguños. Es la
resistencia inherente al material;
✔ Flexibilidad: es la capacidad para curvarse o doblarse. Es
un requisito muy importante, inclusive en lo que se refiere a los guantes
acoplados al traje, ya que influye directamente en la movilidad, agilidad y
restricción de movimientos del usuario;
✔ Resistencia térmica: es la capacidad de un material para
mantener su Resistencia química durante todo el periodo de exposición a
temperaturas extremas (principalmente altas) y permanecer flexible en
temperaturas bajas. Una tendencia general de la mayoría de los materiales es
que las temperaturas altas reducen su resistencia química mientras que las
bajas reducen su flexibilidad;
✔ Vida útil: es la capacidad que tiene un material para
resistir al envejecimiento y al deterioro. Los factores como el tipo de
producto, temperaturas extremas, humedad, luz ultravioleta, agente oxidante y
otros, reducen la vida útil del material. El almacenamiento y cuidados
adecuados contra estos factores pueden ayudar a prevenir el envejecimiento. Se
debe consultar a los fabricantes en relación con las recomendaciones para el
almacenamiento del traje.
✔ Facilidad de limpieza: es la posibilidad de descontaminar
efectivamente un material y, por consiguiente, de remover totalmente las
sustancias impregnadas en el mismo. Es prácticamente imposible descontaminar
algunos materiales, por lo que es importante cubrirlos con otros trajes
descartables durante su uso para prevenir o minimizar su contaminación.
✔ Diseño de confección: es el procedimiento de confección de
un traje e incluye el
Modelo
y otras características. Actualmente, se fabrica una variedad de modelos de trajes
con características diversas, como:
Traje
totalmente encapsulado;
Traje
contra salpicaduras de productos químicos;
Traje con
una, dos o tres piezas;
Traje con
capucha, protector facial, guantes y botas, soldadas o no;
Traje con
localización adecuada de la cremallera, botones y costuras;
Traje con
cuello, bolsillos y tirantes con Velcro u otro material;
Traje con
ventilación y válvulas de exhalación de aire para la atmósfera;
Traje
compatible con el equipo de protección respiratoria usado.
✔ Color: es la condición de los trajes para facilitar el
contacto visual entre los equipos.
Los
trajes de colores oscuros, como el negro y el verde, absorben el calor radiante
de fuentes externas y lo transfiere al usuario, lo que agrava los problemas
relacionados con el calor.
✔ Tamaño: es la dimensión física o proporción del traje. El
tamaño del traje está
directamente
relacionado con la comodidad del usuario y tiene una gran influencia en la ocurrencia
de accidentes físicos innecesarios. Los trajes apretados limitan la
Movilidad,
la destreza y la concentración del usuario.
✔ Costo: el costo de los trajes de protección varía
considerablemente y por lo general también determina la selección y la frecuencia
del uso de ese traje. En muchas situaciones, los trajes de protección química
descartables son los más apropiadas por ser los más económicos y tan seguros
como los trajes más caros.
Resistencia
química
La
eficacia de los materiales en la protección contra sustancias químicas depende
de su resistencia a la penetración, degradación y permeabilidad. Es importante
evaluar cada una de estas propiedades para elegir el modelo de traje de
protección química y el material de confección.
Penetración
La
penetración es el ingreso de sustancias químicas a través de aperturas en el
traje. Una sustancia puede penetrar debido al diseño o imperfecciones en el
traje. Los puntos de costura, orificios de botones, cremalleras y el mismo
tejido, así como rasguños, huecos, fisuras y abrasión, pueden permitir la
penetración del producto.
Un
traje bien diseñado y confeccionado permite prevenir la penetración de las
sustancias a través de la resistencia de cremalleras selladas, articulaciones
selladas con cinta adhesiva y tejidos.
8
Degradación
La
degradación es una acción química que implica la ruptura molecular del material
debido al contacto con una sustancia. La degradación se evaluar a través de las
alteraciones físicas observadas en el material.
La
acción de las sustancias químicas puede hacer que el material se contraiga o se
expanda, se vuelva quebradizo o frágil o incluso alterar completamente sus
propiedades químicas. Otras alteraciones incluyen un ligero descoloramiento,
una superficie áspera o pegajosa o hendiduras en el material. Estas
alteraciones pueden aumentar la permeabilidad o permitir la penetración del
contaminante en el traje.
Los
fabricantes y proveedores de trajes de protección química pueden brindar datos específicos
sobre las pruebas de degradación para sustancias específicas y para distintas clases
de productos. Estos datos suministran a los usuarios información sobre la tasa
de resistencia a la degradación, la cual, se expresa subjetivamente como excelente,
buena, mala y deficiente.
Los
datos de degradación pueden servir para determinar la capacidad de protección
de un material pero no se deben usar en lugar de los datos de la prueba de
permeabilidad, ya que puede haber un material con una excelente resistencia a
la degradación pero con una mala resistencia a la permeabilidad. Por lo tanto,
la degradación y la permeabilidad no están directamente relacionadas y no se
pueden intercambiar.
Permeabilidad
La
permeabilidad es una acción química que implica el movimiento de una sustancia,
en el nivel molecular, a través de un material.
Es
un proceso que implica:
La
adsorción y la absorción de una sustancia, en la superficie externa del
material;
La difusión
y la migración de la sustancia, en la superficie interna del material.
De
esta forma, se establece un gradiente de concentración de la sustancias
química. Es decir:
Alta
concentración de la sustancia en el lado externo del material;
Baja
concentración de la sustancia en el lado interno del material.
Dado
que la tendencia de la acción química es lograr un nivel balanceado de
concentración,
las fuerzas moleculares conducen la sustancia al interior del material, principalmente
en dirección a las áreas sin o con baja concentración de la sustancia. Así, el
mayor flujo de permeabilidad química se vuelve constante.
La
permeabilidad se mide y se expresa a partir de una tasa que se denomina tasa
de permeabilidad o tiempo de penetración de la sustancia a través del
traje de protección.
Tasa
de permeabilidad
La
tasa de permeabilidad es la cantidad de sustancia química que se moverá a
través de un área del material del traje de protección en un tiempo
determinado. Por lo general, la tasa de permeabilidad se expresa en microgramos
de producto permeado por centímetro cuadrado por minuto de exposición (μg/cm2/min).
Son
varios los factores que influyen en la tasa de permeabilidad de los materiales
de protección química, incluido el tipo de material y su grosor. Una regla
general es que la tasa de permeabilidad es inversamente proporcional al grosor
del material.
Otros
factores importantes son la concentración de la sustancia, el tiempo de
contacto, la temperatura, la humedad y la solubilidad del material en las
sustancias químicas.
MANEJO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO
Estabilización
clínica del paciente intoxicado:
E l
manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se
inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden
presentar traumatismos asociados en su cuadro clínico.
El manejo
propuesto contiene los siguientes pasos:
A. Vía
aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración
del estado mental
E. Diagnóstico
clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H.
Potenciar eliminación
I. Disposición
A.
Vía aérea:
Posicionar
al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la
vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar
y
limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es
importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD secundario,
en caso de ser necesario, se debe asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal.
Se
recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de
flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación.
Sin
embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede
desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha
estado expuesto simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.
C.
Circulación:
Se
verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo
se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la
frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación
ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o
asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo con los algoritmos
establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS).
Paralelamente se debe determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso
y tomar una muestra de sangre para realización de laboratorio clínico y toxicológico;
así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos. Se debe solicitar
Uroanalisis
en caso de sospecha de tóxicos que tengan esta vía de eliminación. En pacientes
hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite manejo
estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.
Recordemos
que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se
requiere la administración adecuada del soporte o antídoto especifico. Algunos
de los más comunes son:
• Calcio antagonistas: Gluconato de
Calcio.
• Beta bloqueadores: Glucagón.
• Digital: Fragmentos Fab.
• Antidepresivos tricíclicos:
Bicarbonato de Sodio.
• Inhibidores de colinesterasas:
Atropina.
Se
debe recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación
por antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de
intoxicaciones por beta-bloqueadores.
Los
pacientes que presentan hipotensión requieren control de arritmias y
temperatura; en ellos la administración de líquidos endovenosos debe ser
cuidadosa.
Algunos tóxicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el
cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a
las
aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente.
Así
mismo tener en cuenta que en caso de intoxicación por antidepresivos tricíclicos
la dopamina puede ser inefectiva.
Alteración
del estado mental:
La valoración
del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede
ofrecer orientación hacia el agente toxico causal. Debe establecerse si el
paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se
encuentra
inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y
en caso de trauma solicitar TAC cerebral.
En
el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación
se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el
caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de
una
glucometria, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de Tiamina
100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pacientes
con
deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado
mental originada por intoxicación por etanol. La administración de Dextrosa no
se recomienda en pacientes con trauma craneoencefálico. El uso de Naloxona,
Como
se consideró antes, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión
respiratoria y depresión del sistema nervioso central.
Si
el paciente se encuentra intubado se puede usar como prueba diagnóstica - terapéutica
de intoxicación por opioides, sin embargo, es posible que si el paciente ha
consumido otras sustancias como cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al
revertir el efecto opioide se presente hipertensión, agitación y psicosis. La
dosis de la naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minutos,
hasta máximo 10 mg.
En
el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no
solamente por sospecha de exposición a sustancias que la puedan producir
sino
también por condiciones ambientales relacionadas con la situación del paciente,
como ropa húmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fríos. Se
deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser
necesario
LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios.
Además
cualquier elevación de la temperatura por encima de 40°C en un paciente con
sospecha de intoxicación es una complicación de pésimo pronóstico. Se debe
tener especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaina, el
Sindrome
Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgicos y la Hipertermia Maligna. En
todo paciente que se encuentre rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK
Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis,
solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal
aguda segundaria a daño tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos casos
es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiazepinas
como relajante muscular. Además se debe tratar la causa de base que origino
estos síndromes
PLAGUICIDAS
Definición:
Según
la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación
(FAO), los plaguicidas son:
“Cualquier sustancia o mezcla de
sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga,
incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los animales, las especies
no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio o interfieran de
cualquier otra forma en la producción, elaboración, almacenamiento, transporte o
comercialización de alimentos, productos
Agrícolas,
madera y derivados, alimentos para animales, o sustancias que pueden
administrarse a los animales para combatir insectos, arácnidos u otras plagas
en o sobre sus cuerpos. El término incluye las sustancias destinadas a utilizarse
como
reguladoras de crecimiento de las plantas, defoliantes, desencantes, agentes
para reducir la densidad de frutas o agentes para evitar la caída
prematura
de la fruta, y las sustancias aplicadas a los cultivos antes o después de la
cosecha para proteger el producto contra el deterioro durante el
almacenamiento
y transporte”.
Definición:
•
Plaguicida: todo agente de naturaleza química, física o biológica que solo, en
mezcla o combinación se utilice para la prevención, represión, atracción o control
de insectos, ácaros, agentes patógenos, nematodos, malezas, roedores u otros
organismos nocivos a los animales, o a las plantas, a sus productos derivados,
a la salud o a la fauna benéfica.
•
Toxicidad: propiedad fisiológica o biológica que determina la capacidad de una
sustancia química para producir perjuicios u ocasionar danos a un organismo
vivo por medios no mecánicos.
•
Toxicidad Aguda: es la potencialidad que tiene un producto para causar intoxicación
luego de la exposición a una o varias dosis dentro de un periodo corto.
PLAGUICIDAS
•
Toxicidad Crónica: es el resultado de la exposición diaria a cantidades
relativamente pequeñas de un producto durante largos periodos.
•
Riesgo: es la relación que se presenta al estar en contacto con un agente ya
sea físico, químico o biológico según la toxicidad del mismo y el tiempo de exposición.
Riesgo
= Toxicidad x exposición
Dentro
de los componentes de un plaguicida es importante tener en cuenta que
está
constituido por un ingrediente activo y por ingredientes aditivos.
•
Ingrediente Activo: es la sustancia responsable del efecto biológico de
plaguicida.
Un
plaguicida puede tener uno o más ingredientes activos. Para identificarlos se
les
ha asignado un nombre común o genérico que es aceptado internacionalmente.
Con
esto se evita usar el nombre químico que usualmente es muy largo y difícil
de
recordar. Se expresa como porcentaje en peso en las formulaciones sólidas y en gramos
por litro en las formulaciones liquidas.
•
Ingredientes Aditivos: son varias clases de sustancias adicionadas a la preparación,
que no tienen acción plaguicida por sí mismas. En la etiqueta aparecen también como
“ingredientes inertes”, pero en algunos casos pueden ser
agentes de mayor peligrosidad que el mismo plaguicida.
Se
agregan al ingrediente activo para:
_
Facilitar su aplicación.
_
Mejorar su acción.
_
Evitar su descomposición.
_
Disminuir el riesgo de uso.
Los
ingredientes aditivos más comunes son:
• Solventes
• Surfactantes
• Estabilizantes
• Portadores
Estos
componentes también deben ser tenidos en cuenta durante la evaluación del
cuadro clínico del paciente intoxicado ya que pueden adicionar
Manifestaciones
toxicas, además, de las causadas por el ingrediente activo o ingrediente principal
del producto involucrado.
Categorías
toxicológicas:
Es
la clasificación exclusiva para sustancias de tipo plaguicida que determino el
Ministerio de la Protección Social de Colombia, teniendo en cuenta los
siguientes criterios:
a)
Dosis letal media oral y dérmica, concentración letal inhalatoria para ratas
b)
Estudios de toxicidad crónica
c)
Efectos potenciales carcinogénicos, mutagenicos y teratogénicos
d) Presentación
y formulación
e)
Formas y dosis de aplicación
f)
Persistencia y degradabilidad
g) Acción
toxica aguda, subaguda y crónica en humanos y animales
h)
Factibilidad de diagnóstico médico y tratamiento con recuperación total
i)
Efectos ambientales a corto plazo
OPIOIDES
Se
denomina Opiáceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del
papaver somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la heroína. El
termino opioide es más amplio e incluye no solo a los derivados naturales
sino
también a los compuestos sintéticos y semisintéticos análogos de los opiáceos.
Los
opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales derivados de la amapola del
opio, adormidera o papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botánica
y los productos semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas
las propiedades originales. Se absorben rápidamente por todas las vías. La mayoría
se metabolizan por conjugación hepática siendo excretado el 90% de
Forma
inactiva por la orina. Son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC).
Tienen propiedades analgésicas e hipnóticas, sedantes y euforizantes.
Mecanismo
de acción:
Interactúan
con receptores específicos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras
dolorosas. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el
SNC,
periférico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos
varían en relación con la diferente afinidad a los receptores
en
el SNC.
Con
los opiáceos se consigue tolerancia en los efectos eufóricos, analgésicos y
sedantes pero no se desarrolla con los efectos de constipación y miosis. La administración
repetida de opiáceos disminuye la producción y secreción de encefalinas y si
aquellos se suspenden súbitamente, no existen opioides endógenos que impidan o
aminoren el estado de excitabilidad neuronal.
Dosis
tóxica:
Las
dosis letales para adultos no adictos están en el rango de los 200 mg para
morfina hasta 1 gramo para el dextropropoxifeno. En los niños estas dosis
pueden ser hasta 100 veces menores y en los individuos adictos pueden llegar a
ser 20
veces
mayores. Pero la variabilidad individual juega un papel muy importante por lo
que es difícil establecer un rango exacto.
ANFETAMINAS
Y SUS DERIVADOS
El
consumo de esta sustancia se ha venido difundiendo cada vez más, sobre
todo
en grupos de jóvenes. Sin embargo, en nuestro medio la información sobre esta
droga es aún muy precaria. Aunque los estudios epidemiológicos son escasos, los
reportes anecdóticos indican que el consumo de éxtasis en Colombia viene aumentando
de manera importante. Algunas de las denominaciones callejeras más populares
son:
éxtasis,
Adán, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, entre otras. Se encuentra en dosis
de 50-150 mg.
En
polvo, tabletas y capsulas. Muchas presentaciones son adulteradas con
sustancias como parametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva),
cafeína,
ketamina, otras anfetaminas, acetaminofén, mezcalina, entre otras.
Farmacocinética:
El éxtasis
es químicamente conocido como metilendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sintética
derivada de la feniletilamina y relacionada estructuralmente con la sustancia
estimulante psicomotora anfetamina y la sustancia alucinógena
mezcalina.
Es
una droga que tiene buena absorción por todas las vías. Su administración es
usualmente oral en forma de tabletas o capsulas. Otras vías que se han
reportado anecdóticamente son la inhalatoria, intravenosa y la intravaginal.
Atraviesa bien
todas
las barreras orgánicas por su liposolubilidad, de ahí su efecto en el Sistema
Nervioso Central.
Se
excreta por orina de manera completa a las 24 horas, el 65% sin cambios y el
resto como metabolitos.
Mecanismo
de acción:
El éxtasis
tiene una actividad estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente a
nivel de los sistemas que regulan las variables vitales: la
temperatura,
el hambre, el sueño, la sexualidad y la conducta agresiva (sistema hipotalámico,
límbico y mesencefalico). Esta acción es producto de la estimulación de las vías
adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicos a nivel del Sistema
Nervioso
Central y Periférico. La serotonina tiene un particular interés porque se ha
asociado a los efectos neurotóxicos de la MDMA. Aunque la Neurotoxicidad
asociada al éxtasis se presenta frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis
Puede
producir estos efectos.
Manifestaciones
clínicas:
Se
presentan efectos simpaticomiméticos como taquicardia, sequedad de la boca,
temblor, palpitaciones, diaforesis, parestesias, trismo, temblores
y
bruxismo. Otros efectos son midriasis, insomnio, piloerecion, anorexia e hipertensión
arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arritmias cardiacas, asistolias,
colapso cardiovascular, fibrilación ventricular o hemorragias intracraneales e
infarto cerebral. Se han reportado casos de falla cardiaca y muerte súbita por
espasmo coronario.
Por
actividad dopaminérgicas se han reportado reacciones agudas distónicas y síntomas
parkinsonianos.
También
se presentan otras complicaciones como consecuencia de la actividad
catecolaminergica como: coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis que
puede llevar a una insuficiencia renal aguda, espasticidad muscular, convulsiones
e hipertermia. La hipertermia se debe al efecto directo de la droga y a la hiperactividad
del paciente intoxicado. La toxicidad aguda generalmente se resuelve en 48
horas.
Aunque
el éxtasis se ubica en el grupo de los alucinógenos, no se han reportado casos
de alucinaciones. Lo que se describe es la presentación de alteraciones de la percepción
visual, temporal y táctil, lo que se traduce, por ejemplo, en visión borrosa y
cromatismo visual. Trastornos psiquiátricos: Psicosis paranoide, alucinaciones auditivas
y visuales y delirios paranoides, a veces, con cuadros de despersonalización e
ideas suicidas, manías, celotipias, conductas heterogéneas
o
autoagresivas. Depresión, crisis de angustia, catatonia, alteraciones de la función
cognitiva, cuadros confesionales como desorientación, convulsiones,
comportamiento antisocial o inestabilidad emocional.
Laboratorio:
La
necesidad de otros exámenes de laboratorio estará determinada por el cuadro clínico
del paciente.
Se
deben pedir estudios de hemoleucograma, plaquetas (pueden estar disminuidas),
glucemia, función hepática y renal, pH y gases, ionograma,
EKG
en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral en caso de compromiso neurológico.
Tratamiento:
El
enfoque terapéutico del paciente que consume éxtasis depende de los síntomas
que presenta, es decir, puede ir desde una simple observación hasta su manejo
en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1.
Realizar ABCD.
2.
Lavado gástrico si el consumo fue realizado en la hora previa al momento de la
consulta.
3. Carbón
activado 1 g/kg en una dilución al 25% por sonda nasogástrica.
4.
Suministrar catártico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta
un máximo total de 30 gr, en solución al 25%, puede utilizarse como alternativa
manitol al 20% 1gramo / kg vía oral (5cc/kg).
5.
En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5 mg IV. Repetir si no responde. La
dosis de los niños de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede también utilizar
lorazepam 4 a 8 mg en adultos y en niños 0.05 a 0.1mg/kg e igualmente repetir.
Se pueden usar dosis altas de benzodiacepinas.
El
uso de este medicamento se sugiere para mejorar la agitación, disminuir taquicardias
en pacientes estables, la hipertensión arterial y el control de convulsiones.
Si
no mejoran las convulsiones, considerar el fenobarbital y/o la fenitoina. No se
recomienda el uso de fenotiazinas en caso de agitación porque ellas tienen
efecto anticolinérgico, lo que aumentaría la actividad simpatica; también
alteran la disipación de calor, exageran las reacciones distónicas y disminuyen
el umbral de convulsiones.
Para
el manejo de la hipertermia se deben utilizar medios físicos.
En hipertensión
arterial tanto sistólica como diastólica en caso de no funcionar las
benzodiacepinas, el medicamento de elección es el nitropusiato de sodio a dosis
de 10 μg/kg/min IV.
En
caso de arritmias supraventriculares no es necesario realizar tratamiento farmacológico
si no hay inestabilidad; el diazepam puede mejorar la taquicardia y la agitación.
En casos de inestabilidad, considerar el uso de calcioantagonistas.
9.
En caso de hipotensión se maneja inicialmente con líquidos intravenosos isotónicos,
posición Trendelemburg. Si la hipotensión persiste, administrar dopamina a
dosis de 2-20 μg/Kg/min o noradrenalina
a dosis de 0.1– 0.2 μg/Kg/min.
En
caso de rabdomiolisis se debe administrar S.S. 0.9% para mantener el gasto
urinario a 2-3 cc/kg/hora. Los diuréticos pueden ser necesarios para mantener
este gasto urinario, no para eliminar el medicamento. Adicionar Bicarbonato
de
Sodio para alcalinizar el medio urinario. Control de creatinina, CPK y
mioglobinuria. Hay riesgo de insuficiencia renal.
la diálisis
y la hemoperfusion no son efectivas, solo se realizan si se presenta
insuficiencia renal.
Toxicidad
crónica:
Se
ha descrito aumento de las sensaciones desagradables, aparición de los fenómenos
de “flashbacks” (trastornos preceptuales permanentes por alucinógenos),
que son episodios en los que hay un resurgimiento de percepciones y
pensamientos originalmente experimentados bajo la influencia del éxtasis como distorsión
visual, pensamientos atemorizantes, despersonalización y
Síntomas
físicos concomitantes con una ansiedad intensa.
También
por depleción catecolaminergica se puede experimentar somnolencia,
fatigabilidad, psicosis paranoide, reacciones de cólera, celotipias, depresión,
insomnio y dificultad para la concentración.
En
algunos casos estos efectos pueden ser irreversibles.
Estos
pacientes deben ser valorados por un grupo interdisciplinario e ingresar a un
grupo de tratamiento para la farmacodependencia.
Medidas de rescate de los tóxicos para
cesar o disminuir su absorción
Puesto que los tóxicos pueden absorberse a
través de diversas vías: oftálmica, cutánea, nasal, pulmonar, digestiva y parenteral,
las medidas de rescate variarán según sea la vía de entrada. Al conjunto de
estas acciones se le da el nombre genérico de descontaminación.
Vía de entrada oftálmica
Puntos clave- Descontaminación de los ojos mediante lavado.
- Consulta con un oftalmólogo
El lavado del ojo(s) afectado(s) es la
medida más importante. Hay que actuar rápidamente mediante lavado conjuntival
con suero fisiológico al 0.9%, o con agua corriente en abundancia durante 15
minutos, manteniendo los párpados separados. Esta es una solución urgente y
eficaz a aplicar "in situ" ante todo contacto ocular con sustancias
cáusticas o irritantes, que pueden afectar a las capas profundas de la córnea
con el consiguiente defecto visual. En caso de erosiones corneales, el lavado
debe ir seguido de una cura oclusiva y la valoración urgente por con un
oftalmólogo. No aplicar nunca colirios anestésicos o pomadas sedantes, ya que
si quedan residuos de un cáustico el paciente no se quejará, y, por otro lado,
los anestésicos alteran el trofismo de la córnea, favoreciendo así la difusión
del tóxico. Nunca se debe realizar una neutralización química.
Vía de entrada cutánea. Puntos clave
Puntos clave- Retirada de la ropa
- Descontaminación de la piel
La vía transdérmica o cutánea es, como
fuente de intoxicación, poco frecuente en el medio urbano, pero no así en los
medios agrícola e industrial. Hay tóxicos que por su liposolubilidad son
absorbidos transcutáneamente y otros que son cáusticos. La base de la
descontaminación cutánea, para ambos, la constituyen las siguientes medidas,
ordenadas secuencialmente:
- Seguridad. El personal sanitario que realice
la descontaminación debe estar protegido con guantes y, si procede, con
medidas de aislamiento más estrictas.
- Retirar toda la ropa que llevara en intoxicado
en el momento de la exposición y guardarla en bolsas herméticas. Considere
que los insecticidas organofosforados, organoclorados y carbamatos, o los
disolventes son productos liposolubles que impregnan la ropa que ésta en
contacto con la piel, favoreciendo el proceso de absorción. Otros tóxicos
que poseen absorción transdérmica y toxicidad potencialmente grave son los
hidrocarburos clorados, nitratos y las armas químicas tipo agentes
nerviosos (sarín) o vesicantes (gas mostaza).
- Realizar un primer lavado de la piel, uñas y
pelo con agua abundante (no caliente, para evitar la vasodilatación y un
potencial incremento de la absorción). A continuación, un segundo lavado
con agua y jabón.
- La descontaminación cutánea no debe demorar
el resto de medidas que se considere necesario adoptar
- Si el producto no es absorbible por vía
cutánea pero es cáustico, debe procederse de la misma forma, como ya hemos
indicado. La quemadura cutánea por fluoruros puede provocar hipocalcemia.
Vía de entrada pulmonar.
Punto clave- Evacuación
La absorción respiratoria cesa en el
momento en que se separa al paciente del ambiente contaminado o atmósfera
tóxica (inhalación de gases y humos) y no es preciso, por ello, realizar otras
medidas especiales de descontaminación. Sí que es muy importante recordar que
al introducirse en un ambiente contaminado (cloro, sulfhídrico de los pozos
muertos) deben tomarse precauciones (sistemas autónomos de respiración) para
prevenir la intoxicación del personal que participa en el rescate.
Vía de entrada parenteral.
Punto clave- En zonas de picadura o mordedura no manipular
Tras la inyección parenteral de un tóxico,
la absorción se produce con relativa rapidez o es instantánea, por lo que,
habitualmente, no hay posibilidad de actuar frenando esta absorción. Dos
ejemplos frecuentes son la administración i.v. de drogas de abuso o la
inoculación de veneno por picadura o mordedura de animales. La actitud a
adoptar puede variar en función de las circunstancias (ver protocolos de
tratamiento específico), pero como normas generales debemos señalar la
conveniencia de no hacer incisiones, succiones locales o aplicar torniquetes
sobre la zona de mordedura, por ser medidas ineficaces. Tras una inyección
subcutánea o intramuscular, en general, tampoco puede actuarse, aunque está
descrita la escisión quirúrgica local tras una dosis masiva de insulina.
Vía de entrada digestiva. Absorción
digestiva
Punto clave- Actuar en base a las recomendaciones para la
descontaminación digestiva
La ingesta tiene gran importancia
epidemiológica ya que en el 70-80% de los pacientes que se atienden por una
intoxicación aguda medicamentosa, es ésta la vía a través de la cual ha
penetrado el tóxico en el organismo y, por ello, la descontaminación digestiva
(DD), cuyo objetivo es impedir o atenuar la absorción digestiva de los tóxicos,
es el tratamiento aplicado con mayor frecuencia (60% de los casos), en la
sobredosis aguda.
Existen una gran diversidad de opciones y
criterios de indicación para la DD: jarabe de ipecacuana (JI), carbón activado
(CA), lavado gástrico (LG), catárticos, lavado intestinal con polietilenglicol
de cadena larga o incluso la combinación de algunos de ellos. Tres factores
esenciales han de ser tenidos en cuenta para elegir la opción más adecuada:
- Tiempo transcurrido desde la ingesta hasta la
atención sanitaria. Este intervalo asistencial es una variable muy
importante (principal) que ha de ser inferior a 2 horas para una mayor
eficacia en evitar la absorción tóxica, no debiéndose realizar ninguna
maniobra descontaminante en aquellos pacientes en los que haya
transcurrido más tiempo, excepto en aquellos que hayan tomado fármacos de
absorción lenta, que estuviesen en coma y/o hubiese un peligro potencial
para su vida por la dosis ingerida.
- Tipo de tóxico
- Cínica evidenciada o manifestaciones clínicas
de la intoxicación
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