BULA PULMONAR

Resumen del tema de

Shock

El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco y vasodilatación, a veces con derivación de la sangre que saltea los lechos de intercambio capilar. Los síntomas incluyen alteraciones del estado mental, taquicardia, hipotensión y oliguria. El diagnóstico es clínico, incluyendo medición de la tensión arterial y en ocasiones marcadores de hipoperfusión tisular (p. ej., el lactato sanguíneo, déficit de bases). El tratamiento consiste en la reanimación con líquidos, incluyendo hemoderivados si es necesario, corrección de la enfermedad subyacente, y a veces vasopresores.

Fisiopatología

El principal problema en el shock es la reducción de la perfusión de los tejidos vitales. Al disminuir la perfusión, el O₂ transportado a las células es inadecuado para el metabolismo aeróbico, y las células pasan a un metabolismo anaeróbico con aumento de la producción de CO₂ y acumulación de ácido láctico. La función celular disminuye, y si el shock persiste, se produce daño celular irreversible y muerte celular.

Durante el shock pueden dispararse las cascadas de inflamación y coagulación en áreas de hipoperfusión. Las células del endotelio vascular hipóxicas activan a los leucocitos, que se unen al endotelio y liberan sustancias que producen daño directo (p. ej., especies reactivas del O₂, enzimas proteolíticas) y mediadores inflamatorios (p. ej., citocinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral [TNF]). Algunos de estos mediadores se unen a los receptores de la superficie celular y activan el factor nuclear kappa B (NFκB), que lleva a la producción de citocinas adicionales y óxido nítrico (NO), un potente vasodilatador. El shock séptico (ver Sepsis y shock séptico) puede ser más proinflamatorio que otras formas de shock debido a la acción de las toxinas bacterianas, en especial endotoxinas.

En el shock séptico, la vasodilatación de los vasos de capacitancia produce acumulación de sangre e hipotensión debido a una hipovolemia “relativa” (es decir, demasiado espacio para llenar con la cantidad de sangre existente). La vasodilatación localizada puede hacer que la sangre saltee los lechos capilares de intercambio, produciendo una hipoperfusión focal a pesar de que el gasto cardíaco y la tensión arterial son normales. Además, el exceso de NO se convierte en peroxinitrito, un radical libre que daña las mitocondrias y disminuye la producción de ATP.

En caso de shock séptico, el flujo sanguíneo hacia los microvasos (incluidos los capilares) se reduce, aunque se preserva el flujo sanguíneo por los grandes vasos. La obstrucción microvascular mecánica puede, al menos en parte, explicar esta limitación del transporte de sustratos. Los leucocitos y las plaquetas se adhieren al endotelio y se activa el sistema de coagulación con depósito de fibrina.

La presencia de múltiples mediadores, sumada a la disfunción de las células endoteliales, aumenta la permeabilidad microvascular y permite el escape de líquido y proteínas plasmáticas hacia el espacio intersticial. En el tracto digestivo, el aumento de la permeabilidad permite la traslocación de las bacterias entéricas desde la luz, lo que puede producir sepsis o infección metastásica.

La apoptosis de neutrófilos puede inhibirse y aumentar así la liberación de mediadores inflamatorios. En otras células, la apoptosis puede incrementarse, lo que aumenta la muerte celular y empeora la función orgánica.

La tensión arterial no siempre está disminuida en las primeras etapas de shock (aunque si éste no se revierte, finalmente se produce hipotensión). De manera similar, no todos los pacientes con tensión arterial “baja” tienen shock. El grado y las consecuencias de la hipotensión varían con la adecuación de la compensación fisiológica y la enfermedad de base del paciente. Así, un grado de hipotensión moderada bien tolerada por una persona joven, relativamente sana, puede producir una disfunción cerebral, cardíaca o renal grave en una persona mayor con arteriosclerosis importante.

Compensación

En principio, al disminuir el transporte de O₂ (DO₂), los tejidos compensan extrayendo un mayor porcentaje del O₂ transportado. Una baja tensión arterial desencadena una respuesta adrenérgica con vasoconstricción mediada por un mecanismo simpático y aumento de la frecuencia cardíaca. Al inicio, la vasoconstricción es selectiva, aumentando la circulación sanguínea hacia el corazón y el cerebro y disminuyendola en la circulación esplácnica. Las aminas β-adrenérgicas circulantes ( adrenalina, noradrenalina) aumentan también la contractilidad cardíaca y desencadenan la liberación de corticosteroides de la glándula suprarrenal, de renina de los riñones y de glucosa del hígado. El aumento de glucosa puede saturar los mecanismos de las mitocondrias e incrementar la producción de lactato.

Reperfusión

La reperfusión de las células isquémicas puede producir mayor daño. Al reintroducirse el sustrato, puede aumentar la actividad de los neutrófilos e incrementarse así la producción de superóxidos dañinos y radicales hidroxilos. Una vez restablecido el flujo sanguíneo, los mediadores de la inflamación pueden circular hacia otros órganos.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple

La combinación de las lesiones directa y de reperfusión puede causar un síndrome de disfunción orgánica multiple —la disfunción progresiva de ≥ 2 órganos debida a una enfermedad o lesión con riesgo de vida—. El síndrome de disfunción orgánica múltiple puede producirse luego de cualquier tipo de shock, pero es más frecuente en caso de infección; la insuficiencia orgánica es una de las características que definen el shock séptico. El síndrome de disfunción orgánica múltiple se presenta también en > 10% de los pacientes con lesión traumática grave y es la primera causa de muerte en aquellos que sobreviven > 24 horas.

Puede verse afectado cualquier órgano, pero con mayor frecuencia se afecta el pulmón, en el que el aumento de la permeabilidad de la membrana produce inundación de los alvéolos y mayor inflamación. La hipoxia progresiva puede ser resistente a la terapia con O₂suplementario. Esta afección se denomina lesión pulmonar aguda o, si es grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda Los riñones se lesionan en caso de disminución crítica de la perfusión renal, lo que produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal que se manifiesta con oliguria y aumento progresivo de creatinina sérica.

En el corazón, la disminución de la perfusión coronaria y el aumento del nivel de mediadores (incluyendo FNT e IL-1) pueden reducir la contractilidad, afectar la distensibilidad miocárdica y disminuir la acción de los β-receptores. Estos factores restringen el gasto cardíaco, lo que empeora la perfusión miocárdica y sistémica y produce un círculo vicioso que suele culminar en la muerte. Se pueden producir arritmias.

En el tracto digestivo pueden producirse íleo y hemorragia submucosa. La hipoperfusión hepática puede causar necrosis hepatocelular focal o extensiva, elevación de transaminasa y bilirrubina, y disminución de la producción de factores de la coagulación.

Etiología y clasificación

Existen varios mecanismos de hipoperfusión orgánica y shock. El shock puede deberse a un bajo volumen circulante (shock hipovolémico), vasodilación (shock distributivo), disminución primaria del gasto cardíaco (shock cardiogénico y obstructivo) o una combinación de estos.

Shock hipovolémico

El shock hipovolémico se debe a una disminución crítica del volumen intravascular. La disminución del retorno venoso (precarga) produce una reducción del llenado ventricular y del volumen de eyección. Si esto no se compensa con un aumento de la frecuencia cardíaca, disminuye el gasto cardíaco.

Una causa frecuente es el sangrado (shock hemorrágico) debido a traumatismo, intervenciones quirúrgicas, úlcera péptica, várices esofágicas o rotura de aneurisma de aorta. La hemorragia puede ser abierta (p. ej., hematemesis, melena) o cerrada (p. ej., rotura de embarazo ectópico).

El shock hipovolémico puede deberse también a un aumento de las pérdidas de otros líquidos corporales

Shock hipovolémico causado por pérdida de líquidos corporales

Sitio de pérdida de líquidos	Mecanismo de la pérdida
Piel	Quemadura térmica o química, transpiración por exposición excesiva al calor
Tracto digestivo	Vómitos, diarrea
Riñones	Diabetes mellitus o insípida, insuficiencia suprarrenal, nefritis con pérdida de sal, fase poliúrica luego de lesión tubular aguda, uso de diuréticos potentes
Pérdida de líquido intravascular hacia el espacio extravascular	Aumento de la permeabilidad capilar secundaria a inflamación o traumatismo (p. ej., aplastamiento), anoxia, paro cardíaco, sepsis, isquemia intestinal, pancreatitis aguda

El shock hipovolémico puede deberse a una ingesta inadecuada de líquidos (acompañada o no de una mayor pérdida de líquidos). Esto puede deberse a la falta de disponibilidad de agua, a una discapacidad neurológica que altere el mecanismo de la sed o a una discapacidad física que dificulte el acceso al agua.

En pacientes hospitalizados, una hipovolemia puede complicarse si los primeros signos de insuficiencia circulatoria se atribuyen a insuficiencia cardíaca y se limita la administración de líquidos o se administran diuréticos.

Shock distributivo

El shock distributivo se produce por una inadecuación relativa del volumen intravascular debida a vasodilatación venosa o arterial; el volumen de sangre circulante es normal. En algunos casos, el gasto cardíaco (y el transporte de DO₂) es elevado, pero el aumento del flujo sanguíneo a través de los puentes arteriovenosos saltea los lechos capilares; esto, sumado a un desacoplamiento del transporte celular de O₂ produce una hipoperfusión celular (demostrada por una disminución del consumo de O₂). En otros casos, se acumula sangre en los lechos venosos de capacitancias y disminuye el gasto cardíaco.

El shock distributivo puede ser causado por anafilaxia  infección bacteriana con liberación de endotoxinas (shock séptico lesión grave de la médula espinal, por lo general por encima de T4 (shock neurogénico); e ingestión de fármacos o venenos, como nitratos, opiáceos y bloqueantes adrenérgicos. El shock anafiláctico y el shock séptico a menudo tienen también un componente de hipovolemia.

Shock cardiogénico y obstructivo

El shock cardiogénico es una reducción relativa o absoluta del gasto cardíaco debida a una afección cardíaca primaria. El shock obstructivo se debe a factores mecánicos que interfieren con el llenado o vaciado del corazón o los grandes vasos.

Mecanismos del shock cardiogénico y obstructivo

Tipo	Mecanismo	Causa
Obstructivo	Interferencia mecánica con el llenado ventricular	Neumotórax a tensión (hipertensivo), compresión de la vena cava, taponamiento cardíaco, tumores o coágulos auriculares
	Interferencia con el vaciado ventricular	Embolia pulmonar
Cardiogénico	Alteración de la contractilidad miocárdica	Isquemia miocárdica o infarto de miocardio, miocarditis, fármacos
	Anormalidades del ritmo cardíaco	Taquicardia, bradicardia
	Afección cardíaca estructural	Insuficiencia mitral o aórtica aguda, rotura de tabique interventricular, mal funcionamiento de válvula protésica

Signos y síntomas

El letargo, la confusión y la somnolencia son comunes. Las manos y los pies están pálidos, fríos, húmedos y a menudo cianóticos, al igual que los lóbulos de las orejas, la nariz y los lechos ungueales. El tiempo de llenado capilar se prolonga y, excepto en el shock distributivo, la piel es grisácea o mate y con aspecto húmedo. Puede observarse una sudoración franca. Los pulsos periféricos son débiles y rápidos; a menudo se palpan sólo los pulsos femorales o carotídeos. Puede haber taquipnea e hiperventilación. La tensión arterial tiende a estar baja (< 90 mm Hg sistólica) o no puede medirse; la medición directa mediante catéter intraarterial permite obtener valores más elevados y precisos. La producción de orina es baja.

El shock distributivo causa síntomas similares, pero la piel está caliente y enrojecida, en especial durante una sepsis. El pulso puede ser saltón más que débil. En el shock séptico es típica la fiebre, en general precedida de escalofríos. Algunos pacientes con shock anafiláctico tienen urticaria o sibilancias.

Pueden encontrarse muchos otros síntomas (p. ej., dolor torácico, disnea, dolor abdominal) relacionados con la enfermedad de base o con una insuficiencia orgánica secundaria.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la evidencia de una perfusión tisular insuficiente (obnubilación, oliguria, cianosis periférica) y signos de mecanismos compensatorios (taquicardia, taquipnea, diaforesis). Los criterios de diagnóstico específicos incluyen obnubilación, frecuencia cardíaca > 100, frecuencia respiratoria > 22, hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mm Hg) o un descenso de 30 mm Hg en la tensión arterial basal, y diuresis < 0,5 mL/kg/h. Los hallazgos de laboratorio que apoyan el diagnóstico incluyen lactato > 3 mmol/L, deficiencia de bases <−4 mEq/L, y Paco₂< 32 mm Hg. Sin embargo, ninguno de estos datos es diagnóstico por sí solo, y debe evaluarse cada uno según su tendencia (mejora o empeora) y en el contexto clínico, incluyendo los signos físicos. Recientemente, se introdujo la medición sublingual de PCO₂ y la espectroscopia cercana al infrarrojo como técnicas no invasivas y rápidas que pueden medir el grado de shock; sin embargo, estas técnicas aun no han sido validadas a gran escala.

Diagnóstico de la causa

El reconocimiento de la causa del shock es más importante que la clasificación. A menudo, la causa es obvia o puede reconocerse rápidamente a partir de los antecedentes y el examen físico, con ayuda de estudios simples.

Un dolor torácico (acompañado o no de disnea) sugiere un infarto de miocardio, una disección de aorta o una embolia pulmonar. Un soplo sistólico puede indicar una rotura del tabique interventricular o una insuficiencia mitral por un infarto agudo de miocardio. Un soplo diastólico puede indicar una insuficiencia aórtica por disección de aorta que afecta la raíz. DebeSi se encuentra una distensión de vena yugular, sonidos cardíacos amortiguados y pulso paradójico, debe sospecharse un taponamiento cardíaco. Una embolia pulmonar bastante grave para causar shock se acompaña de una disminución de la saturación de O₂ y es más frecuente en circunstancias especiales, como reposo prolongado en cama o después de una cirugía. Los estudios incluyen ECG, troponina I, radiografía de tórax, gases en sangre arterial, gammagrafía pulmonar, TC helicoidal y ecocardiograma.

Un dolor abdominal o de espalda o un abdomen doloroso a la palpación sugieren pancreatitis, rotura de un aneurisma de la aorta abdominal, una peritonitis o, en mujeres en edad fértil, la rotura de un embarazo ectópico. Una masa pulsátil en la línea media sugiere una rotura de aneurisma de la aorta abdominal. Una masa dolorosa anexial indica un posible embarazo ectópico. Los estudios incluyen TC abdominal (si el paciente está inestable, puede realizarse una ecografía en la cama del paciente), hemograma completo, amilasa, lipasa y, en mujeres en edad fértil, prueba de embarazo en orina.

La presencia de fiebre, escalofríos y signos focales de infección sugiere un shock séptico, en particular en pacientes inmunocomprometidos. La presencia de fiebre aislada, junto con los antecedentes y los signos clínicos, puede indicar un golpe de calor. Los estudios por realizar incluyen radiografía de tórax, análisis de orina, hemograma completo y cultivo de heridas, sangre, orina y otros líquidos corporales relevantes.

En algunos pacientes, la causa permanece oculta. En aquellos sin síntomas focales o signos que indiquen una causa, debe realizarse ECG, enzimas cardíacas, radiografía de tórax y gases en sangre arterial. Si los resultados de estas pruebas son normales, las causas más probables son sobredosis de drogas, infección oculta (incluyendo shock tóxico), anafilaxia, y shock obstructivo.

Estudios auxiliares

Si aún no se han realizado, deben indicarse ECG, radiografía de tórax, hemograma completo, electrolitos en suero, BUN, creatinina, TP, TTP, estudios de función hepática, y productos de degradación de fibrinógeno y fibrina para monitorizar la situación del paciente y tener valores de referencia. Si es difícil determinar la volemia, se puede monitorizar la presión venosa central (PVC) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP). Una PVC < 5 mm Hg (< 7 cm H₂O) o una POAP < 8 mm Hg pueden indicar una hipovolemia, aunque la PVC puede ser mayor en pacientes hipovolémicos con hipertensión pulmonar preexistente. Se está utilizando con mayor frecuencia el ecocardiograma rápido en la cabecera del paciente (hecho por el médico tratante) para evaluar el llenado cardiaco y la función cardíaca en caso de shock.

Pronóstico y tratamiento

El shock no tratado suele ser fatal. Incluso con tratamiento, la mortalidad por shock cardiogénico luego de infarto de miocardio (60 a 65%) y por shock séptico (30 a 40%) es elevada. El pronóstico depende de la causa, las enfermedades preexistentes o que complican el proceso, el tiempo transcurrido entre el comienzo y el diagnóstico, y la rapidez y adecuación del tratamiento.

Medidas generales

La primera medida es mantener al paciente caliente. Debe controlarse la hemorragia externa, estabilizar la vía aérea y la ventilación, y dar asistencia respiratoria en caso necesario. El paciente debe guardar ayuno y es preciso girar la cabeza hacia un costado para evitar la aspiración en caso de vómitos.

El tratamiento comienza simultáneamente con la evaluación. Debe administrarse O₂ suplementario con máscara facial. Si el shock es grave o la ventilación es inadecuada, se debe intubar la vía aérea para una ventilación mecánica Deben colocarse 2 catéteres IV de gran calibre (14 a 16 G) en venas periféricas separadas. Una vía venosa central o una aguja intraósea, en especial en niños, pueden ser útiles si no es posible acceder a las venas periféricas con facilidad

En general se administra una infusión de 1 L (o 20 mL/kg en niños) de solución fisiológica al 0,9% en 15 minutos. En caso de hemorragia importante, se utiliza solución de lactato de sodio. La infusión se repite hasta que los parámetros retornan a los valores normales. En pacientes con signos de hipertensión derecha (p. ej., distensión de las venas del cuello) o infarto agudo de miocardio se utilizan volúmenes menores (p. ej., 250 a 500 mL). En un paciente con signos de edema pulmonar no debe realizarse la sobrecarga de líquidos. La hidratación posterior depende de la enfermedad de base y puede requerir monitorización de PVC o POAP. Una ecografía cardíaca en la cabecera del paciente para evaluar la contractilidad y la variabilidad respiratoria en la vena cava puede ayudar a determinar la necesidad de líquidos adicionales frente a la necesidad de apoyo inotrópico.

Los pacientes en shock están en situación crítica y deben ser ingresados en una UCI. Es preciso contar con una monitorización con ECG, tensión arterial sistólica, diastólica y media, preferible mediante catéter intraarterial, determinación de la frecuencia y profundidad de la respiración, oximetría del pulso, diuresis mediante sonda vesical permanente, temperatura corporal y situación clínica, incluyendo actividad sensorial (p. ej., escala de coma de Glasgow, volumen del pulso, temperatura y color de la piel. La medición de la PVC, POAP, el gasto cardíaco mediante termodilución utilizando un catéter de arteria pulmonar con balón en la punta  puede ayudar al diagnóstico y tratamiento inicial de pacientes con shock de etiología incierta o mixta o shock grave, sobre todo asociados a oliguria o edema pulmonar. La ecocardiografía (en la cama del paciente o transesofágica) es una alternativa menos invasiva. Debe realizarse la medición seriada de gases en sangre arterial, hematocrito, electrolitos, creatinina en suero y lactato en sangre. La medición sublingual de CO₂  si es posible, es una medida no invasiva de la perfusión visceral. Un algoritmo bien diseñado puede ser útil.

Calculadora clínica: Tension arterial media (sistémica o pulmonar)

Como la hipoperfusion tisular dificulta la absorción intramuscular, los fármacos parenterales deben darse por vía IV. Es preciso evitar los opiáceos pues producen vasodilatación, aunque un dolor intenso puede tratarse con morfina 1 a 4 mg IV en 2 minutos repetidos cada 10 a 15 minutos en caso necesario. Si bien la hipoperfusión cerebral puede producir ansiedad, no se indican sistemáticamente sedantes o tranquilizantes.

Luego de la reanimación inicial, el tratamiento específico se orienta a la enfermedad de base. El tratamiento de apoyo adicional depende del tipo de shock.

Shock hemorrágico

En el shock hemorrágico, la primera prioridad es el control quirúrgico del sangrado. La reposición de volumen debe acompañar y no preceder al control quirúrgico. Se utilizan hemoderivados y soluciones de cristaloides para la reanimación; sin embargo, en pacientes que pueden requerir transfusión masiva, se considera en primer lugar la transfusión de glóbulos rojos y plasma en una relación de 1:1. La falta de respuesta indica que el volumen administrado es insuficiente o que hay una hemorragia no reconocida. Los fármacos vasopresores no se usan para el tratamiento del shock hemorrágico a menos que también haya causas cardiogénicas, obstructivas o distributivas.

Shock distributivo

El shock distributivo con hipotensión profunda luego de una reposición inicial de líquidos con solución fisiológica al 0,9% puede tratarse con agentes inotrópicos o vasopresores  Los pacientes con shock séptico también deben recibir antibióticos de amplio espectro. Los pacientes con shock anafiláctico que no responde a la sobrecarga de líquidos (en especial si se acompaña de broncoconstricción) deben recibir adrenalina 0,05 a 0,1 mg IV, seguida de infusión de adrenalina de 5 mg en 500 mL de suero glucosado al 5% a 10 mL/h o 0,02 mcg/kg/min

Catecolaminas inotrópicas y vasoactivas

Fármaco	Dosis	Acciones hemodinámicas
Noradrenalina	4 mg/250 mL o 500 mL en suero glucosado al 5% en infusión IV continua a 8–12 mcg/min al inicio, luego a 2–4 mcg/min de mantenimiento, con amplias variaciones	α-adrenérgico: vasoconstricción β-adrenérgico: efectos inotrópicos y cronotrópicos*
Dopamina	400 mg/500 mL de suero glucosado al 5% en infusión IV continua a 0,3–1,25 mL (250–1000 mcg)/min 2–10 mcg/kg/min para dosis baja 20 mcg/kg/min para dosis alta	α-adrenérgico: vasoconstricción β-adrenérgico: efectos inotrópicos y cronotrópicos y vasodilatación No adrenérgicos: vasodilatación renal y esplácnica
Dobutamina	250 mg/250 mL de suero glucosado al 5% en infusión IV continua a 2,5–10 mcg/kg/min	β-adrenérgico: efectos inotrópicos‡
*Los efectos no se perciben si la tensión arterial está muy elevada.
†Los efectos dependen de la dosis y la fisiopatología de base.
‡Los efectos cronotrópicos, aritmogénicos y vasculares directos son mínimos a dosis bajas.

Shock cardiogénico

En el shock cardiogénico, las afecciones estructurales (p. ej., disfunción valvular, rotura de tabique) se reparan quirúrgicamente. La trombosis coronaria se trata con intervenciones percutáneas (angioplastia, endoprótesis o stent), cirugía de derivación de arteria coronaria o trombólisis. La taquiarritmia (p. ej., fibrilación auricular rápida, taquicardia ventricular) se trata con cardioversión o fármacos. La bradicardia se trata con un marcapasos transcutáneo o transvenoso; puede administrarse atropina 0,5 mg IV hasta 4 dosis cada 5 minutos hasta la colocación del marcapasos. En ocasiones, es posible administrar isoproterenol (2 mg/500 mL de suero glucosado al 5% a 1 a 4 mcg/min [0,25 a 1 mL/min]) si la atropina es inefectiva, pero esto no se recomienda en pacientes con isquemia miocárdica por enfermedad coronaria.

El shock luego de un infarto agudo de miocardio se trata con expansión de volumen si la POAP es baja o normal; 15 a 18 mm Hg se considera óptimo. Si no hay colocado un catéter en arteria pumonar, debe comenzarse con infusión de un volumen inicial (250 a 500 mL en bolo de solución fisiológica salina al 0,9%) mientras se ausculta el tórax frecuentemente para detectar signos de sobrecarga de líquidos. El shock luego de un infarto de miocardio ventricular izquierdo responde parcialmente a la expansión de volumen; sin embargo, pueden ser necesarios fármacos vasopresores. La ecografía cardiaca en la cabecera del paciente para evaluar la contractilidad y la variabilidad respiratoria de la vena cava puede ayudar a determinar la necesidad de líquido adicional o de vasopresores; el soporte inotrópico es una mejor opción para pacientes con llenado normal o por encima de la normal.

Si hay hipotension moderada (p. ej., tensión arterial media 70 a 90 mm Hg), puede utilizarse infusión de dobutamina para mejorar el gasto cardíaco y reducir la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Durante la administración de dobutamina puede haber taquicardia y arritmias, en particular en altas dosis, en cuyo caso debe reducirse la dosis. Los vasodilatadores (p. ej., nitroprusiato, nitroglicerina), que aumentan la capacitancia venosa o reducen la resistencia vascular sistémica, reducen la carga sobre el miocardio dañado y pueden aumentar el gasto cardíaco en pacientes sin hipotensión intensa. La terapia combinada (p. ej., dopamina o dobutamina con nitroprusiato o nitroglicerina) pueden ser útiles, pero requieren control estrecho con ECG y monitorización hemodinámica pulmonar y sistémica.

En hipotensión más grave (tensión arterial media < 70 mm Hg), puede darse noradrenalina o dopamina para llegar a una presión sistólica de 80 a 90 mm Hg (y no > 110 mm Hg). Un balón intraaórtico de contrapulsación ayuda a revertir el shock en forma temporaria en pacientes con infarto agudo de miocardio. Este procedimiento debe considerarse como una medida temporaria para permitir el cateterismo cardíaco y la angiografía coronaria antes de una posible intervención quirúrgica en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con rotura del tabique ventricular o insuficiencia mitral grave aguda que requieren vasopresores durante >30 min.

En el shock obstructivo, el taponamiento cardíaco no traumático requiere una pericardiocentesis inmediata, que puede realizarse en la cabecera del enfermo. El taponamiento cardíaco relacionado con trauma requiere descompresión quirúrgica y reparación. Un neumotórax a tensión debe descomprimirse en forma inmediata con la colocación de un catéter en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular; luego se inserta un tubo torácico. Una embolia pulmonar masiva que produce shock se trata con anticoagulación y trombólisis, embolectomía quirúrgica, u oxigenación con membrana extracorpórea en casos seleccionados.

Definición de Sepsis

Sepsis (sēp- del griego ‘pudrir’ + haimíā- del griego ‘sangre’) – nombre femenino. Llamada algunas veces envenenamiento de la sangre, la sepsis es, la mayoría de las veces, una respuesta mortal del organismo a las infecciones.

Los profesionales médicos han venido debatiendo la definición exacta de sepsis por décadas. Sin embargo, una cosa en la que están de acuerdo es en el origen de la enfermedad. La palabra sepsis viene del significado griego de “descomposición” o “pudrirse”. En términos médicos, sepsis se define ya sea como “la presencia de organismos patógenos o sus toxinas en la sangre y los tejidos” o “el estado de envenenamiento que resulta de la presencia de gérmenes patógenos o sus toxinas, como en la sepsis”.

A los pacientes se les da un diagnóstico de sepsis cuando presentan signos clínicos de infecciones o inflamación sistémica; la sepsis no se diagnostica con base en la ubicación de la infección ni por el nombre del microbio causativo. Los médicos se basan en una lista de signos y síntomas para hacer un diagnóstico de sepsis, tales como irregularidades en la temperatura corporal, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y los recuentos de glóbulos blancos. La sepsis puede diagnosticarse en un hombre de 72 años de edad con neumonía, fiebre, y un recuento alto de glóbulos blancos, así como en un bebé de 3 meses de edad con apendicitis, temperatura corporal baja y un recuento bajo de glóbulos blancos.

La sepsis se define como grave cuando estos signos o síntomas ocurren asociados a signos de una disfunción orgánica, tal como hipoxemia, oliguria, lactoacidosis, niveles elevados de las enzimas hepáticas, y alteración de la función cerebral. Casi todas las víctimas de una sepsis grave requieren tratamiento en una unidad de cuidados intensivos durante varios días o semanas. Si bien la mayoría de los casos de sepsis están relacionados con enfermedades o lesiones, muchos casos vienen después de una cirugía común, incluso programada.

El Simposio de Merinoff 2010: Sepsis albergó una reunión de expertos internacionales, en el que se trataron los problemas en torno a la sepsis, incluidas una definición global y una declaración de que la sepsis es una emergencia médica y requiere tratamiento médico urgente. La definición generalizada se definió como:

“Sepsis o sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del organismo a una infección daña sus propios tejidos y órganos. La sepsis conduce a choque, falla multiorgánicas y la muerte, especialmente si no se la reconoce tempranamente y no es tratada de inmediato. La sepsis sigue siendo la causa principal de muerte por infección a pesar de los avances en la medicina moderna, como vacunas, antibióticos y atención hospitalaria aguda. Millones de personas mueren de sepsis cada año en todo el mundo”.

La sepsis puede propagarse en respuesta a incidentes tan aparentemente benignos como un rasguño en el parque infantil o una cutícula cortada en el salón de belleza.

La sepsis ha sido llamada como el costo hospitalario caro en los hospitales de Estados Unidos en 2013, con un costo de más de $24 mil millones de dólares cada año. El cuarenta por ciento de los pacientes diagnosticados con sepsis grave no sobreviven. Hasta que se encuentre una cura para la sepsis, la detección precoz es la esperanza más segura de supervivencia. Hasta un 50% de los sobrevivientes sufren del síndrome post-sepsis.

SINDROME DE INSUFICIENCIA ORGANICA MULTIPLE

Las grandes guerras del siglo pasado marcaron hitos en la historia de la Medicina pues la elevada mortalidad, como complicación del choque y el traumatismo, suscitó la búsqueda de soluciones urgentes permitiendo el nacimiento de diversos procedimientos terapéuticos. Lo cual confirma la sentencia de Renán quien dijera: "Los golpes de la adversidad son amargos pero nunca estériles"

La insuficiencia funcional de órganos y sistemas específicos se reconoció como una complicación devastadora en la evolución de estos heridos de guerra. Antes de la primera guerra mundial se identificó la insuficiencia cardiovascular; en la guerra de Corea, la renal y en la de Vietnam, la pulmonar. Tales realidades favorecieron la aparición de la reanimación con líquidos y reposición de sangre como solución ante el número de victimas cobradas por el shock hipovolémico. En la guerra de Corea, la resucitación inicial en los hospitales del frente de batalla llegó a un nivel óptimo, y la insuficiencia renal aguda se comenzó a tratar efectivamente con técnicas de diálisis. Sin embargo, este tratamiento agresivo del shock dio lugar en la guerra de Vietnam, a la aparición de una nueva entidad en los sobrevivientes, el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto o edema agudo pulmonar no cardiogénico que revolucionó la ventilación artificial mecánica.

En el año 1973 Nicolás Tilney describe por primera vez un síndrome clínico caracterizado por la falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el período post operatorio de pacientes con reparación de aneurismas de la aorta abdominal. La secuencia se originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y más tardíamente por falla hepática, gastrointestinal y metabólica. Posteriormente dos años más tarde, Arthur Baue⁵ al analizar autopsias de pacientes sometidos a períodos de reanimación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), estableció la existencia de elementos anatomo-patológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos. Destacando que dichas alteraciones se encontraban relacionadas unas con otras, pero su mecanismo era en ese entonces aún desconocido.

En la década de los 80, algunos autores precisan el término, profundizan en su fisiopatología y su diagnóstico relacionando su frecuencia en los pacientes críticos. En 1985, Goris⁹ establece la existencia de cuadros de fallo multiorgánico en enfermos cuya patología inicial era tanto de origen infeccioso (sepsis intrabdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la incidencia, severidad y secuencia de aparición de la falla en ambos grupos, pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo hace concluir que la infección no es una condición indispensable para el desarrollo de este evento. Y planteó además que existía una activación masiva de mediadores de la inflamación como consecuencia del daño tisular.

Un año mas tarde el mismo Goris es capaz de inducir cuadros de "sepsis" y fallo multiorgánico mediante la inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de experimentación (sustancia química que activa el sistema del complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria), en ausencia de infección.

Con el objetivo de unificar criterios y conceptos, en 1991 el American Collage of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) reunidos en la Conferencia de Consenso de Chicago lo definen, para beneficio nuestro.

Así el término disfunción de órganos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de la ACCP/SCCM¹¹, al reconocer que los criterios para determinar la existencia de un trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema, es un proceso continuo y dinámico y no un fenómeno dicotómico como el concepto de falla orgánica, que además de ser arbitrario es tardío en su diagnóstico y los criterios utilizados son diferentes de un estudio a otro.

Es la disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. El término disfunción implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano, que va de menos a más, siendo la etapa final en la claudicación de la función de dicho órgano lo que denominamos falla.

El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) se considera como un conjunto de síntomas y signos de patrón diverso, que se relacionan en su patogenia, están presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfunción orgánica, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos, con alteración en la homeostasis del organismo, y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado¹².

Asimismo debemos definir el SDOM primario cuando ocurre una vez que cualquier sistema orgánico falla, en forma evidente o sea como resultado directo de una lesión conocida, por ejemplo, luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda por lesión pulmonar después de un trauma tisular global o contusión pulmonar, la insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis y a la coagulopatía por politransfusión. El SDOM secundario es el que se presenta en el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica, o consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión englobándose en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), es el nexo que media entre la injuria (infecciosa o no) y el SDOM.

El SRIS y el SDMO son la vía final común de muerte en pacientes severamente enfermos o lesionados, en los que la tecnología avanzada existente en las UCI ha posibilitado su resucitación.

DEFINICIÓN DE LAS DISFUNCIONES ORGÁNICAS.

Son varios los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de entrar en disfunción, en pacientes en estado crítico, dentro de los más propensos descritos en la literatura están: respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia o disfunción de un órgano determinado, pues la mayoría de los autores utilizan su propia terminología y parámetros, lo que añade confusión a un campo ya complejo. Consideramos oportuno mostrar algunos de los mismos para tener una idea de magnitud del problema.

Siete sistemas definen al SDOM en más de la mitad de 30 publicaciones revisadas, entre los años 1969 al 1993, por Marshall²⁰ coincidiendo con los criterios de Knaus14y Deitch.

En 1994, Michael M Law expone su índice en el cual se evaluaron los sistemas pulmonar, renal, hepático, cardíaco, gastrointestinal, hematológico, neurológico y endocrino. La puntuación individual de cada órgano fue sumado en cada paciente, calculándose el Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM), que podría llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más.

En 1995 John Marshall con su Índice de Disfunción Orgánica revolucionó los criterios sobre el tema al considerar por medio de un mecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor entre 0 y 4 según la magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se correlacionó estrechamente con la mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras 24 horas desde la admisión como cuando se aplicaba durante la estadía (valores bajo curvas ROC de 0.936 para la población analizada y de 0.928 para el grupo de validación). Los tres índices descritos han sido utilizados en estudios realizados en nuestro hospital y que serán comentados en la segunda parte de este trabajo.

Aunque en la actualidad generalmente se excluye al sistema gastrointestinal, debido a la ausencia de un adecuado parámetro que describa el grado de disfunción o fallo en puntuaciones Rutledge y Sibbald²⁶ lo incluyen en su investigación, junto a otras disfunciones como la inmunológica y la curación de las heridas, coincidiendo con los criterios de Bazzota²⁷, ambas referencias categorizan también a las disfunciones como leve, moderada y severa lo que representando un método más sensible de reconocer la progresión de la disfunción al fracaso.

Jean Roger Le Gall, en 1996, desarrolló un nuevo Índice de Disfunción Multi Orgánica (LOC), analizando 6 sistemas con una mayor posibilidad de parámetros para cada uno de ellos. Al igual que el índice de Marshall otorga una puntuación según la severidad de la disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la disfunción existente según sea el órgano o sistema comprometido.

Jean Louis Vincent y cols con su versión Europea de los Índices de Disfunción (SOFA), no agrega cambios conceptuales significativos a los sistemas anteriores pero los hace clínicamente más amigables.

Una de las mayores utilidades de estas puntuaciones, independiente de cual se use y las pequeñas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuando tenemos más de tres órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso.

En nuestro país se han utilizado criterios simplificados como lo reporta Elias Bécquer³⁰ considerando a la insuficiencia orgánica como un espectro de alteraciones con diferentes grados de severidad, en los que hay que tener en cuenta el curso, dado que el grado de disfunción puede variar con el tiempo. Considerando que el paciente debe tener las alteraciones orgánicas por un periodo de 24 horas o mayor y que éstas no deben depender de una afección crónica previa.

FACTORES PREDISPONENTES.
Son múltiples los factores de riesgo o predisponentes relacionados con el desarrollo del SDOM que pueden contribuir a la aparición de alteraciones en el proceso de respuesta ante las agresiones. Frecuentemente un paciente evidencia varios de ellos al mismo tiempo. Los factores más comúnmente encontrados son:

Factores de riesgo

1. Reanimación retrasada o inadecuada.
2. Foco infeccioso o inflamatorio persistente.
3. Presencia de hematomas.
4. Edad de 65 años o más.
5. Disfunción orgánica previa.

a) Enfermedad renal con uremia.
b) Enfermedad respiratoria crónica (obstructiva o restrictiva).
c) Insuficiencia cardiaca congestiva.
d) Enfermedad hepática.

6. Deficiencias inmunitarias.

a) Diabetes.
b) Alcoholismo.
c) Malnutrición.
d) Cáncer.
e) Tratamiento con esteroides.
f) Tratamiento con citostáticos.
g) SIDA.

7. Anormalidades fisiológicas serias al ingreso en la UCI.

ETIOLOGÍA.
Inicialmente se pensó que éste cuadro era la expresión fatal de una sepsis incontrolada, sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en ausencia de infección.

La incidencia del SDOM en una población de pacientes hetereogénea ó mixta (patologías de tipo médico y quirúrgico) varía entre 7 y 15% ^{12,19,21,26,32}. En pacientes con trauma su incidencia puede ser hasta del 35%, y mucho menor en pacientes luego de cirugía cardíaca electiva, alrededor del 3%.

Es difícil encontrar un elemento causal simple para el SDMO, existiendo en la mayoría de los pacientes varias causas que se potencian o sinergizan.

1. Traumatismos multisistémicos graves.
2. Postoperatorio.
3. Inestabilidad hemodinámica.
4. Infecciones severas.
5. Pancreatitis aguda.
6. Quemados.
7. Necesidad de ventilación mecánica prolongada.
8. Hemorragia gastrointestinal.
9. Disección, ruptura o reparación de aneurisma aórtico.
10. Perforación gastrointestinal.
11. Enfermedad inflamatoria intestinal.
12. Nutrición parenteral prolongada.
13. Cirugía valvular cardiaca.
14. Transfusiones masivas.
15. Coagulación intravascular diseminada.

FISIOPATOLOGÍA.
Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado suficiente evidencia de la existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la génesis de cuadros de disfunción orgánica múltiple. Es así como noxas de origen infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vías comunes que a manera de respuesta inespecífica, permiten al huésped reaccionar frente a la injuria
Los mecanismos de producción del SRIS y SDMO son complejos e interrelacionados y no están todavía totalmente aclarados. Las alteraciones se producen a partir de un evento inicial o agresión que produce como respuesta la activación de complejas cascadas humorales y celulares que van dirigidas inicialmente a controlar la situación, pero se hacen excesivas e incontroladas provocando una respuesta inflamatoria generalizada que conduce a daño capilar, aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial, alteraciones microcirculatorias y finalmente Disfunción e insuficiencia orgánicas.

Así se presentan los principales aspectos fisiopatológicos del SDOM:

A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).
B. Patogénesis: hipótesis

Existen varias hipótesis para explicar la iniciación y desarrollo de la respuesta inflamatoria sistémica y el SDOM que tienen múltiples aspectos imbricados entre sí. Con el fin de lograr una mejor comprensión de las mismas vamos a desarrollarlas separadamente, pero debemos tener siempre presente que estos mecanismos tienen gran número de aspectos comunes y superpuestos.

Históricamente, la sepsis se ha planteado como la causa de este síndrome, hipótesis infecciosa. Su presencia se consideró requisito indispensable para realizar su diagnóstico. Sin embargo, en los años 80 se evidenció que en gran parte de los casos no se constataron focos sépticos clínicamente ni en las necropsias y aunque se detectara y drenara un absceso no siempre se revertía en el SDOM, lo que ha sugerido que el complejo SRIS-SDOM no necesita de un foco infeccioso para mantenerse¹³.

Posteriormente se desarrollo la teoría "intestinal" o "de translocación bacteriana", que aboga por la migración de bacterias y endotoxinas del intestino a la sangre y la producción de sepsis y SDOM. Hay evidencias de que en diferentes enfermedades humanas ocurre la translocación bacteriana, que puede provocar un desequilibrio en mediadores de la inflamación.

Figura 1.
Principales aspectos fisiopatológicos del SDOM

Más recientemente, y apoyada en la identificación de mecanismos relacionados con el SRIS y el SDOM se ha planteado la hipótesis inmunológica que explica el desarrollo de estos síndromes a partir de la intensa y prolongada estimulación de los macrófagos y los linfocitos, con la subsecuente producción y liberación excesiva de citoquinas. Esta teoría destaca que independientemente de una infección, una lesión inicial (1^er golpe) impacta y prepara los mecanismos inflamatorios en un proceso predominantemente subclínico en su inicio, y una segunda agresión (2^do golpe) desencadena la liberación de mediadores en una respuesta inflamatoria exagerada ya en el ámbito clínico, que conduce a la DOM.

Por último la hipótesis microcirculatoria propone que la disfunción orgánica se debe a la lesión microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno a nivel tisular, el fenómeno de "reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos.

A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).

El organismo humano responde ante una agresión determinada (hipoxia, trauma, hemorragia, infección, etc.) liberando substancias de diferente origen y composición química, conocidas genéricamente como "mediadores" los cuales actuar localmente y a distancia, y promueven una respuesta de los diferentes sistemas y órganos con el fin de limitar la lesión inicial, y favorecer su reparación y recuperación.

Los mediadores se consideran primarios cuando están previamente preformadas dentro de la célula, usualmente formando gránulos, listos para ser expulsados ante determinados estímulos y secundarios cuando solo se sintetizan, una vez la célula es estimulada, liberándose en forma inmediata. Actúan a nivel endocrino (a distancia, en tejidos diferentes al que se producen, circulando en la sangre, en cantidades muy variables), paracrino (en células vecinas) y autocrino (en la célula que las produce).

Figura 2.
Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).

La respuesta al estrés tiene algunas características generales:

1. Su intensidad, proporcional a la severidad de la lesión inicial, a la lesión producida y a la presencia de factores concomitantes que perpetúan el estímulo. La respuesta máxima ocurre 3 a 5 días después del estímulo inicial, disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10 días.

2. Evolución en fases: inicial o de sufrimiento celular caracterizada por hipoperfusión, disminución del metabolismo, del consumo de oxigeno, de la temperatura corporal y de la presión arterial que dura varias horas y fase secundaria que incluye un período de respuesta de la fase aguda en el cual se incrementan los mediadores y proteínas de la fase aguda; hay hipermetabolismo y catabolismo y un período de adaptación en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el hipermetabolismo, hay restauración de las proteínas viscerales y cicatrización de las lesiones y dura varias semanas.

3. Regulación: Está regulada por varios sistemas, destacándose el, llamado eje neuro-inmuno-endocrino y el sistema hepático-muscular, los cuales ejercen sus efectos por medio de hormonas y citoquinas.

4. Modificación: Puede ser modificada por múltiples factores de ocurrencia frecuente en los pacientes hospitalizados tales como: factores que incrementan la respuesta: catecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanición, insomnio, infección, complicaciones quirúrgicas o de tipo médico, actividad motora, agitación psíquica, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y en el ciclo de Krebs, metabolismo ineficiente a través del ciclo de Cori o por anaerobiosis. Y factores que disminuyen la respuesta: prostaglandinas, sedantes y analgésicos, relajantes neuromusculares, alfa y beta bloqueadores, sepsis en estado terminal.

B. Patogénesis: hipótesis

Hipótesis Infecciosa.

El SDOM inducido por la infección (sepsis severa), no es secundario a la acción directa de las bacterias, sino es debido a la acción de los mediadores de la inflamación producidos por el propio paciente. Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestación de una lesión endotelial generalizada, que se observa en el contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de microorganismos invasores (Figura 3).

Figura 3.
Relación entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y síndrome de respuesta anti-inflamatoria compensadora en sepsis grave.

En la fase inicial de la respuesta a la infección, la liberación de endotoxinas o exotoxinas por las bacterias induce la activación de macrófagos, los que sintetizan y liberan citocinas proinflamatorias que provocan cambios a nivel endotelial y modifican el equilibrio procoagulante-anticoagulante, proceso que evoluciona a la obstrucción y mal funcionamiento de la microcirculación con disfunción orgánica⁴⁴.

La respuesta inflamatoria en la infección es mediada por las citocinas las cuales son péptidos inmunorreguladores que interactúan sobre receptores localizados en diferentes líneas celulares. Esta respuesta guarda un estrecho equilibrio que es mediado por citocinas proinflamatorias y antinflamatorias:

Citocinas proinflamatorias:

• Factor de necrosis tumoral alfa (FNT)
• Interleucinas: 1, 2, 6, 8.
• Interferón gamma

Citocinas antiinflamatorias:

• Interleucinas: 4, 10
• Antagonistas de receptores de citocinas

De acuerdo a la intensidad del disparador inicial y de la relación entre ambas respuestas el Dr. Roger Bone ha descrito varias fases evolutivas:

• Respuesta inflamatoria local.
• Respuesta inflamatoria sistémica controlada.
• Respuesta inflamatoria sistémica no controlada.
• Disonancia inmunológica.
• Parálisis inmunológicas.

En las dos primeras se llega al equilibrio inmunológico, pero cuando sale del control evoluciona a un desequilibrio en el que predomina el SRIS o hay bloqueo inmunológico grave que lleva al enfermo a la DOM e infección no controlada como se presenta en la disonancia inmune y parálisis inmunológicas.

Por eso hoy unánimemente es aceptado el concepto referido por Lewis Thomas en los comienzos del '70 cuando decía: …"es nuestra propia respuesta a la presencia de bacterias siendo la causante de la enfermedad".

Hipótesis Intestinal:

La translocación bacteriana que constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endógena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la mucosa gastrointestinal ayuda a explicar la aparente paradoja entre la no localización de un foco séptico y aparición del SDOM. Para que se produzca esta translocación debe haber una isquemia de la mucosa y ruptura de la barrera intestinal. Este paso induce la activación del sistema inmune inflamatorio local y de las células de Kupffer en el hígado con producción de mediadores que exacerban la respuesta inflamatoria sistémica y provocan una mayor permeabilidad intestinal, lo que lleva a un círculo vicioso. Por lo que se ha planteado que si el sistema inmune es el "motor" de la DOM, el intestino es el "pistón" de dicho "motor"^13,35,46.

Existen varios factores implicados:

1. Alteraciones de la flora bacteriana gastrointestinal

• Aumento del pH gástrico (antiácidos, anti- H2)
• Parálisis intestinal (sedantes, relajantes musculares, decúbito prolongado)
• Administración de antibióticos de amplio espectro.
• Infusión de dietas enterales no estériles directamente en duodeno y yeyuno.

2. Alteración de los mecanismos defensivos locales del huésped.

• Factores mecánicos: mucus y empalizada epitelial.
• Factores inmunológicos: disminución de la IgA

3. Lesión anatómica y funcional de la mucosa intestinal.

• Hipoxia celular: disminución del aporte de O2, aumento de las necesidades titulares y descenso de la capacidad para la extracción de O2.
• Mediadores citotóxicos: radicales libres de O2, factor de necrosis tumoral, factor activador plaquetario.
• Factores nutricionales: Ausencia de estímulo intraluminal, deficiencia del aporte o utilización de glutamina, ácidos grasos de cadena corta.

Hipótesis Inmunológica.
Se ha logrado identificar numerosos elementos y mediadores de la respuesta inflamatoria implicados. La estimulación de los macrófagos y los linfocitos, con la subsecuente producción y liberación excesiva de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8) las cuales, en condiciones usuales, tienen acciones benéficas para el organismo sobre el metabolismo intermediario, la cicatrización de las heridas, la inducción de la respuesta de la "fase aguda", la producción de fiebre y otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio, renal y hepático. Se convierten en substancias nocivas cuando se alteran los mecanismos de control que regulan la respuesta inflamatoria, por diversas razones con incremento de las substancias pro-inflamatorias (FHT, IL-1, IL-2, IL-5, IL-8, FAP) y disminución de las anti-inflamatorias (IL- IRA, IL- lo, RFNT, esteroides, catecoles) Esta teoría tiene gran número de aspectos comunes y superpuestos con las otras⁴⁴.

Hipótesis microcirculatoria. 

Propone que la disfunción orgánica se debe a la lesión microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno a nivel tisular, el fenómeno de "reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos ante la respuesta exagerada, en contraste a una respuesta coordinada, controlada y beneficiosa para el huésped en situación normal, lleva a una alteración de la permeabilidad capilar, con trastornos de la microcirculación, alteraciones de la coagulación y del metabolismo celular, la fase inicial de la respuesta a la infección.

A.  Isquemia. 
La hipoxia celular conlleva una sede de cambios ("hypoxic priming") dentro de las cuales están:

a. Edema celular: por disminución en la actividad de la sodio-potasio ATPasa, se presenta acúmulo de sodio y agua intracelular
b. Estimulación de los sistemas de segundo mensajero. Hay acúmulo de calcio intracelular e incremento en los niveles de AMP cíclico
c. Se lesiona el endotelio vascular por diferentes mecanismos (acidosis intracelular, acúmulo de calcio intracelular, pérdida de precursores del ATP y producción de radicales libres de oxígeno)
d. Disminución de los mecanismos antioxidantes
e. Se modifica la expresión genética de las proteínas de respuesta al estrés (proteínas heat shock, proteínas de respuesta oxidativa, proteínas de fase aguda)

B.Reperfusión.
El re-establecimiento del flujo sanguíneo luego de un período de isquemia, desencadena el denominado "fenómeno de reperfusión" el cual por si solo ocasiona lesión tisular. En este proceso juega un papel fundamental la producción excesiva de radicales libres a partir de los polimorfonucleares (NADPH oxidasa), de la célula endotelial y los tejidos (xantinoxidasa, endoperóxido cíclicos, autooxidación de catecolaminas). Hay órganos particularmente sensibles como el tracto gastrointestinal, el hígado, el riñón y el pulmón. Los radicales libres lesionan la membrana celular, los organelos, degradan las proteínas y causan disrrupción de los cromosomas.

C. Interacciones célula endotelial-leucocitos.
La reperfusión tisular estimula la inflamación por activación de polimorfonucleares y plaquetas, agrava la lesión endotelial y ocasiona un desequilibrio en la producción de las substancias vasoactivas (endotelinas, óxido nítrico), las sustancias procoagulantes (inhibidor del plasminógeno, factor V, factor de activación plaquetario, fibronectina), las anticoagulantes (prostaciclina, trombomodulina, proteínas C y S), los factores de adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2, ELAM-1) y las citoquinas (IL-1,IL).

Apreciamos así que el enfoque propuesto por diferentes autores^{12,15,19,30,41} es sistémico, máxime cuando se trata del organismo humano considerado la expresión mayor de la perfección sistémica.

CONCLUSIONES.
Cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inmediata, fundamentalmente inmunológica, que se hace sistémica, liberándose productos que ocasionan lesiones endoteliales y anóxicas en diversos órganos, estamos en presencia del Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple.

Como evento de gran importancia y reto en la vida del intensivista constituye la vía final que ocasiona la muerte a muchos de los pacientes hospitalizados en los servicios de cuidados intensivos, particularmente en pacientes quirúrgicos complicados, politraumatizados o con sepsis. Demandando de altos costos de hospitalización y rehabilitación y ejerciendo notorio impacto familiar y social así como en el personal médico y de enfermería

Aunque existen múltiples criterios para definirlo su presencia generalmente es válida cuando ante un factor causal se constata disfunción en 3 o más órganos Varias causas han sido relacionadas y generalmente se encuentran en asociación, se potencian o sinergizan.

La incidencia, factores predisponentes, evolución y pronóstico, obtenidos del análisis de series de pacientes varían entre los estudios siendo innumerables los órganos y sistemas que están expuestos a la disfunción o son más vulnerables en los enfermos críticos, por lo general los más afectados son el respiratorio, el cardiovascular (con mayores porcentajes), el hígado y los riñones.

Los aspectos epidemiológicos y pronósticos son comentados en la segunda parte de esta trabajo, donde son contrastados los estudios locales sobre el pronóstico con los resultados internacionales.

PRODUCTOS SANGUÍNEOS

INTRODUCCIÓN El uso terapéutico de productos derivados de la sangre inicia en la edad media cuando individuos ingieren sangre de animales con la intención de adquirir destrezas de estos.(1) En 1667 se realizan los primeros intentos de transfundir sangre de vena a vena basándose en los trabajos de Claude Tardi,(2) la técnica mejora y en el siglo XIX se implementan las transfusiones sanguíneas terapéuticas con el invento de dispositivos que las hacen factibles.(1) En el inicio del siglo XX en base a los trabajos de Landsteiner sobre la identificación de los grupos sanguíneos principales ABO y el sistema Rh se implementan las transfusiones de acuerdo al tipo sanguíneo reduciendo complicaciones mortales.(3- 5) Los productos sanguíneos o hemoderivados son componentes de la sangre humana que son separados por diversas técnicas y utilizados para tratar condiciones clínicas como anemias o trastornos de coagulación sanguínea. En la actualidad los hemoderivados utilizados en la práctica médica son: sangre total, Glóbulos Rojos Empacados (GRE), plaquetas, plasma, Plasma Fresco Congelado (PFC) y crioprecipitado; cada uno con indicaciones precisas como se observa en Cuadro No.1(6-8) Por ejemplo, el uso de la sangre total está restringido a situaciones de hemorragia con repercusiones hemodinámicas.(7, 9) Cuadro No.1 Principales indicaciones para la transfusión de productos sanguíneos Sangre total Hemorragia >25% del VST* Riesgo de choque Hemorrágico. Exsanguíneo transfusión por EHRN*. Plasma y Plasma fresco congelado Déficit hereditario o adquirido de factores de coagulación. Absolutas Plaquetas

Sangre total: la unidad de sangre total es el producto que resulta de la adición de 63 mL de solución anticoagulante-conservadora a los 450 mL de sangre obtenida de un donante. Su almacenamiento se realiza a 4ºC y durante el mismo las plaquetas y los leucocitos dejan de ser funcionantes a los pocos días de la extracción así como los factores de la coagulación. Es por lo que en los Bancos de Sangre se procesa la sangre total para obtener los diferentes hemoderivados: concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado. Ello permite administrar a cada paciente únicamente el componente que precisa.

Durante una donación de sangre se extraen alrededor de 450 mililitros, que cuando se utiliza solución conservante se recogen en 63 mililitros citrato, fosfato, dextrosa (CPD). Tras someter a la bolsa a una centrifugación intensa con la que se sedimentan los hematíes en el fondo de la bolsa, se obtiene un sobrenadante claro por encima, el plasma, y la capa leucoplaquetaria entre ambos. A continuación se extrae el plasma y la capa leucoplaquetaria y por último se añade una solución conservante constituida o glucosa, adenina, cloruro sódico y manitol (SAG-Manitol) con lo que el hematocrito resultante de este concentrado de hematíes se sitúa entre un 55 y un 65%, con un contenido de Hemoglobina superior a los 40 gramos (concentrado de hematíes leucorreducido). El volumen aproximado del producto se sitúa entre 200 y 300 mililitros.

Concentrado de hematíes: el concentrado de hematíes es el componente que se obtiene después de haber retirado 200 a 250 mL de plasma de una unidad de 450 mL de sangre total tras haber sido centrifugada.

Un concentrado de hematíes es la cantidad de glóbulos rojos que se obtiene a partir de una donación de sangre una vez separado el resto de componentes sanguíneos.

Los concentrados de hematíes en SAG-Manitol pueden conservarse hasta 42 días a temperaturas entre 1 a 6 grados centígrados, cuando no indique otra cosa la etiqueta del producto; en ese caso la caducidad será modificada de acuerdo con las nuevas especificaciones del producto y ésta constará en la etiqueta.

Concentrado de hematíes congelados: son hematíes que han sido congelados y almacenados a bajas temperaturas en presencia de un crioprotector que es eliminado por lavado antes de la transfusión. Se utiliza como método de autotransfusión de enfermos polisensibilizados y como conservación de fenotipos raros.

Concentrado de hematíes lavados: son los hematíes que quedan después de lavar un concentrado de hematíes con suero fisiológico, eliminando la mayor cantidad posible de plasma. Se utiliza en pacientes con déficit de IgA, y en aquellos que presenten reacciones alérgicas graves a las proteínas plasmáticas.

Concentrado de hematíes pobre en leucocitos: son los hematíes que quedan después de retirar el contenido de leucocitos. Puede realizarse después de la recolección en los Bancos de Sangre o con filtros de desleucocitación en el momento de la transfusión. Su uso estaría indicado en pacientes que presenten reacciones de escalofrío-hipertermia por anticuerpos antileucocitarios; en prevención de la aloinmunización por anticuerpos leucoplaquetarios; y como alternativa a productos citomegalovirus negativos. Actualmente todos los hemoderivados se desleucocitan en los bancos de sangre antes del almacenamiento.

Concentrado de plaquetas: es aquel preparado que contiene las plaquetas obtenidas por separación de una unidad de sangre total (plaquetas random) o de un solo donante por citaféresis.

Plasma fresco congelado: una unidad de plasma fresco congelado es el componente que se obtiene tras centrifugación de una unidad de 450 mL de sangre total en las seis horas que siguen a su obtención. Tiene un volumen que oscila entre 200-250 mL. Puede almacenarse hasta un año a ?30ºC. El plasma de donante único, puede obtenerse en mayores cantidades mediante plasmaféresis.