Resumen del tema de
Fisiología humana/Sistema respiratorio
Aparato respiratorio
El Sistema respiratorio es vital para todo ser humano. Sin él, no
podríamos vivir fuera del útero. Comencemos por echar un vistazo a la
estructura del sistema respiratorio y lo vital que es para la vida. Durante la
inhalación o exhalación, el aire es arrastrado hacia o lejos de los pulmones,
por varias cavidades, tubos y aberturas.
Los órganos del sistema respiratorio se aseguran de que el oxígeno entra en
nuestros cuerpos y el dióxido de carbono sale de nuestros cuerpos.
El tracto respiratorio es el trayecto del aire desde la nariz hasta los
pulmones. Está dividido en dos secciones: Tracto Respiratorio Superior y
Tracto Respiratorio Inferior. Incluidas en el tracto respiratorio
superior se encuentran las narinas, cavidades nasales, faringe,
epiglotis y laringe . El tracto respiratorio inferior se compone
de la traquea, bronquios, bronquiolos y pulmones.
A medida que el aire se mueve a lo largo del tracto respiratorio, se
calienta, se humedece y se filtra.
Funciones
- Inspiración
y espiración o
ventilación
- Respiración
externa , que es el
intercambio de gases (oxígeno y dióxido de carbono) entre el aire inhalado
y la sangre.
- Respiración
interna, que es el
intercambio de gases entre la sangre y los fluidos de los tejidos.
- Respiración
celular
Además de estos procesos principales, el sistema respiratorio sirve para:
- Regulación
del pH de la sangre,
que ocurre en coordinación con los riñones, y como
- Defensa
contra los microbios
- Control
de la temperatura corporal debido a la pérdida de evaporación durante la espiración
Mecanismos respiratorios y pulmonares
La ventilación es el intercambio de aire entre el ambiente externo y los
alvéolos. El aire se mueve por el flujo masivo de un área de alta presión a
baja presión. Todas las presiones en el sistema respiratorio son relativas a la
presión atmosférica (760 mmHg al nivel del mar). El aire se moverá dentro o
fuera de los pulmones dependiendo de la presión en los alvéolos. El cuerpo
cambia la presión en los alvéolos cambiando el volumen de los pulmones. A
medida que el volumen aumenta, la presión disminuye y, a medida que disminuye
el volumen, la presión aumenta. Hay dos fases de ventilación: inspiración y
espiración. Durante cada fase el cuerpo cambia las dimensiones del pulmón para
producir un flujo de aire dentro o fuera de los pulmones.
Cada pulmón está completamente encerrado en un saco llamado saco pleural.
Dos estructuras contribuyen a la formación de este saco. La pleura parietal
está unida a la pared torácica donde, como la pleura visceral se une al propio
pulmón. Entre estas dos membranas hay una fina capa de líquido intrapleural. El
líquido intrapleural rodea completamente los pulmones y lubrifica las dos
superficies para que puedan deslizarse entre sí. Cambiar la presión de este
líquido también permite que los pulmones y la pared torácica se muevan juntos
durante la respiración normal. Lo mismo que dos diapositivas de vidrio con agua
entre ellas son difíciles de separar, tal es la relación de los pulmones con la
pared torácica.
El ritmo de ventilación también es controlado por el "centro
respiratorio" que se encuentra en gran medida en el bulbo raquídeo del
tronco encefálico. Forma parte del sistema autónomo y como tal no está
controlado voluntariamente (uno puede aumentar o disminuir la tasa de
respiración voluntariamente, pero eso implica una parte diferente del cerebro).
Mientras descansa, el centro respiratorio envía potenciales de acción que
viajan a lo largo de los nervios frénicos hacia el diafragma y los músculos
intercostales externos de la caja torácica, causando la inhalación. la
exhalación relajada ocurre entre los impulsos cuando los músculos se relajan.
Los adultos normales tienen una frecuencia respiratoria de 12-20 respiraciones
por minuto.
El Camino del Aire
Cuando uno respira el aire al nivel del mar, la inhalación se compone de
diferentes gases. Estos gases y sus cantidades son: oxígeno que constituye el
21%, nitrógeno el 78%, dióxido de carbono con el 0.04% y otros gases en
porciones significativamente más pequeñas.
Diagrama de la faringe.
En el proceso de respiración, el aire entra en la cavidad nasal a través de
las fosas nasales y es filtrado por los pelos gruesos ( vibrisas ) y las
mucosas que se encuentran en ella. Las macropartículas que son partículas de
gran tamaño como polvo, polen, humos, etc son filtradas por las vibrisas y las
partículas finas son atrapadas en la mucosa de las "cavidades
nasales" (espacios huecos dentro de los huesos del cráneo ) que calientan,
humedecen, y filtran el aire).
Hay tres proyecciones óseas dentro de la cavidad nasal: los cornetes
nasales superior, medio e inferior. El aire pasa entre estas formaciones a
través de los meatos nasales.
El aire continúa entonces por la nasofaringe, la orofaringe y la
laringofaringe, que son las tres porciones que componen la faringe. La faringe
es un tubo en forma de embudo que conecta nuestras cavidades nasales y bucales
a la laringe. Las amígdalas que forman parte del sistema linfático forman un
anillo en la conexión de la cavidad oral y la faringe. Aquí, protegen contra
las invasiones de antígenos. Por lo tanto, el tracto respiratorio ayuda al
sistema inmune a través de esta protección. Después el aire viaja a través de
la laringe. La laringe se cierra en la epiglotis para evitar el paso de
alimentos o bebidas, como protección a nuestra tráquea y pulmones. La laringe
también es nuestra caja de voz; contiene las cuerdas vocales, en las que se
produce el sonido. El sonido se produce a partir de la vibración de las cuerdas
vocales cuando el aire pasa a través de ellas.
La tráquea tiene células ciliadas y células secretoras mucosas en su
revestimiento, y se mantiene abierta por los anillos cartilaginosos en forma de
C que la forman. Una de sus funciones es similar a las de la laringe y la
cavidad nasal, proteger contra el polvo y otras partículas. El polvo se adhiere
a la mucosa pegajosa y los cilios ayudan a impulsarlo de vuelta a la tráquea, a
donde se traga o es expulsado mediante la tos. La escalera mucociliar se
extiende desde la parte superior de la tráquea hasta los bronquiolos, de los
que hablaremos más adelante. A través de la tráquea, el aire pasa a los
bronquios, bronquiolos y finalmente a los alvéolos antes de entrar en los
capilares pulmonares.
Inspiración
La inspiración se inicia por la contracción del diafragma y en algunos
casos de los músculos intercostales cuando reciben impulsos nerviosos. Durante
la respiración tranquila normal, los nervios frénicos estimulan el diafragma
para contraerse y moverse hacia abajo en el abdomen. Este movimiento hacia
abajo del diafragma agranda el tórax. Cuando es necesario, los músculos
intercostales también aumentan el tórax poniendo en contacto y moviendo las
costillas hacia arriba y hacia fuera.
Cuando el diafragma se contrae en su parte baja y los músculos torácicos
empujan lapared torácica hacia afuera, el volumen de la cavidad torácica
aumenta. Los pulmones se mantienen junto a la pared torácica por la presión
negativa existente en la cavidad pleural, un espacio muy delgado lleno de unos
pocos mililitros de fluido pleural lubricante. La presión negativa en la
cavidad pleural es suficiente para mantener los pulmones abiertos a pesar de la
elasticidad inherente del tejido. Por lo tanto, a medida que la cavidad
torácica aumenta de volumen, los pulmones son empujados desde todos los lados
para expandirse, causando una caída en la presión (un vacío parcial) dentro de
los propios pulmones (pero esta presión negativa todavía no es tan grande como
la presión negativa que existe dentro de la cavidad pleural - de lo contrario
los pulmones se alejarían de la pared torácica). Suponiendo que la vía aérea
está abierta, el aire procedente del ambiente externo sigue su gradiente de
presión hacia abajo y expande los alvéolos de los pulmones, donde tiene lugar
el intercambio de gas con la sangre. Mientras la presión dentro de los alveolos
sea menor que la presión atmosférica, el aire continuará moviéndose hacia
dentro, pero tan pronto como se estabilice la presión, el movimiento de aire se
detiene.
Espiración
Durante la respiración tranquila, la espiración es normalmente un proceso
pasivo y no requiere músculos para trabajar (más bien es el resultado de la
relajación de los músculos). Cuando los pulmones se estiran y se expanden, los
receptores de estiramiento dentro de los alvéolos envían impulsos nerviosos
inhibidores al bulbo raquídeo oblongo, haciendo que deje de enviar señales a la
caja torácica y al diafragma para que se contraiga. Los músculos de la
respiración y los propios pulmones son elásticos, por lo que cuando los
músculos del diafragma y los intercostales se relajan hay un retroceso
elástico, que crea una presión positiva (la presión en los pulmones es mayor
que la presión atmosférica) y el aire sale de los pulmones fluyendo por su
gradiente de presión.
Aunque el sistema respiratorio está principalmente bajo control
involuntario, y regulado por la médula oblongata, tenemos un cierto control
voluntario sobre ella también. Esto se debe a la mayor función cerebral de la
corteza cerebral.
Cuando nos encontramos bajo estrés físico o emocional, necesitamos una
respiración más frecuente y profunda, y tanto la inspiración como la espiración
funcionarán como procesos activos. Los músculos adicionales de la caja torácica
se contraen con fuerza y empujan el aire rápidamente fuera de los pulmones.
Además de en la respiración más profunda, al toser o estornudar exhalamos con
fuerza. Nuestros músculos abdominales se contraen repentinamente (cuando hay un
deseo de toser o estornudar), aumentando la presión abdominal. El rápido
aumento de la presión empuja el diafragma relajado contra la cavidad pleural.
Esto hace que el aire sea expulsado de los pulmones.
Otra función del sistema respiratorio es emitir sonidos como al hablar o al
cantar. Al ejercer un control consciente sobre nuestra respiración y regular el
flujo de aire a través de las cuerdas vocales, somos capaces de crear y
modificar sonidos.
Distensibilidad pulmonar
La distensibilidad pulmonar es la magnitud del cambio en el volumen
pulmonar producido por un cambio en la presión pulmonar. La distensibilidad
puede ser considerada lo contrario de la rigidez. Una distensibilidad pulmonar
baja significaría que los pulmones necesitan un cambio mayor que la media en la
presión intrapleural para cambiar el volumen de los pulmones. Una
distensibilidad pulmonar alta indicaría que se necesita poca diferencia de
presión en la presión intrapleural para cambiar el volumen de los pulmones. Se
requiere más energía para respirar normalmente en una persona con baja
adherencia pulmonar. Las personas con baja distensibilidad pulmonar debido a una
enfermedad, tienden a tener respiraciones superficiales y a respirar con más
frecuencia.
Determinación de la distensibilidad del pulmón
Dos cosas importantes determinan la distensibilidad pulmonar. La primera es
la elasticidad del tejido pulmonar. Cualquier engrosamiento de los tejidos
pulmonares debido a una enfermedad tendrá disminuida la distensibilidad
pulmonar. La segunda esta influida por las tensiones superficiales en las
interfases de agua y de aire en los alvéolos. La superficie de las células de
los alvéolos está húmeda. La fuerza de atracción entre las partículas de agua
en los alvéolos se llama tensión superficial. Por lo tanto, se requiere energía
no sólo para expandir los tejidos del pulmón sino también para superar la
tensión superficial del agua que recubre los alvéolos.
Para superar las fuerzas de la tensión superficial, ciertas células de los
alvéolos (neumocitos tipo II) secretan un complejo de proteína y de lípido
llamado ""surfectante "", que actúa como un detergente
interrumpiendo el enlace de hidrógeno del agua que alinea los alvéolos,
disminuyendo la tensión superficial.
Control de la respiración
Control periférico
- El CO2
se convierte en HCO3; la mayor parte del CO2
producido en las células de los tejidos llega a los pulmones en forma de
HCO3
- El CO2
y el H2O forman ácido carbónico (H2CO3)
- Cambia a
HCO3 e iones H+
- El
resultado son los iones H+ que son regulados por las proteínas
plasmáticas
Sistema respiratorio: tracto respiratorio superior
e inferior
Por razones de conveniencia, dividiremos el sistema respiratorio en las
vías respiratorias superiores e inferiores:
Tracto respiratorio superior
El tracto respiratorio superior está formado por la nariz y la faringe. Su
función principal es recibir el aire del ambiente externo y filtrarlo,
calentarlo y humedecerlo antes de que llegue a los delicados pulmones donde se
producirá el intercambio de gases.
El aire entra a través de las fosas nasales de la nariz y es parcialmente
filtrado por los pelos de la nariz, luego fluye en la cavidad nasal. La cavidad
nasal está revestida con tejido epitelial, que contiene vasos sanguíneos, que
ayudan a calentar el aire; y secreta la mucosa, que filtra las partículas más
pequeñas de aire. El revestimiento endotelial de la cavidad nasal también contiene
pequeñas proyecciones parecidas a cabellos, llamadas cilios. Los cilios sirven
para transportar el polvo y otras partículas extrañas, atrapadas en la mucosa,
a la parte posterior de la cavidad nasal y a la faringe. Allí el moco es
expulsado mediante la tos, o tragado y digerido por los potentes ácidos del
estómago. Después de pasar a través de la cavidad nasal, el aire fluye por la
faringe hasta la laringe.
Tracto Respiratorio Inferior
Aparato respiratorio humano.
El tracto respiratorio inferior comienza con la laringe, e incluye la
tráquea, los dos bronquios que se derivan de la tráquea y los propios pulmones.
Aquí es donde realmente tiene lugar el intercambio de gases.
- Laringe
La laringe es un órgano en nuestro cuello que se ocupa de la protección de
la tráquea y de la producción de sonidos. La laringe alberga las cuerdas
vocales, y se sitúa justo debajo de donde el tracto de la faringe se divide en
la tráquea y el esófago.
La laringe contiene dos estructuras importantes: la epiglotis y las cuerdas
vocales.
La epiglotis es una aleta de cartílago situada en la abertura de la
laringe. Durante la deglución, la laringe (en la epiglotis y en la glotis) se
cierra para evitar que el material tragado entre en los pulmones; la laringe
también se desplaza hacia arriba para ayudar en este proceso. La estimulación
de la laringe por la materia ingerida produce un fuerte reflejo de tos para
proteger los pulmones. Nota: la asfixia se produce cuando la epiglotis no cubre
la tráquea, y la comida se introduce en nuestra tráquea.
Las cuerdas vocales consisten en dos pliegues del tejido conectivo que se
extienden y vibran cuando el aire pasa a través de ellos, causando la
vocalización. La longitud de las cuerdas vocales se estira determinando qué
tono tendrá el sonido. La fuerza de la espiración de los pulmones también
contribuye a la sonoridad del sonido. Nuestra capacidad para tener algún
control voluntario sobre el sistema respiratorio nos hablar y cantar. Para que
la laringe funcione y produzca sonido necesitamos aire. Por eso no podemos
hablar cuando estamos tragando.
- Tráquea
La tráquea es un órgano de carácter cartilaginoso y membranoso que
va desde la laringe a los bronquios. Su función es brindar una vía abierta al
aire inhalado y exhalado.
Es un cilindro semirrígido de unos 13 cm de largo que se extiende
desde el borde inferior del cartílago cricoides en la laringe hasta su
bifurcación, a nivel de la cuarta vértebra torácica, dando origen a los
bronquios derecho e izquierdo.
Una característica de la tráquea es la presencia de anillos de cartílago
hialino en su pared, lo que impide el colapso del órgano. Entre los anillos de
cartílago hay tejido fibroso y músculo liso.
La tráquea está en relación estrecha con el esófago, que se encuentra
detrás de ella. Del lado izquierdo, el nervio laríngeo recurrente izquierdo
recorre el ángulo formado por los dos órganos.
- Bronquios
Un bronquio es uno de dos conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se
bifurca la tráquea a la altura de la IV vértebra torácica, y que entran en el
parénquima pulmonar, conduciendo el aire desde la tráquea a los bronquios y
estos a los bronquiolos y luego a los alveolos pulmonares. Los bronquios son
tubos con ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre)
y diámetro decreciente, cuya pared está formada por cartílagos y capas
musculares, elásticas y de mucosa. Al disminuir el diámetro pierden los
cartílagos, adelgazando las capas muscular y elástica.
Cada bronquio se dirige asimétricamente hacia el lado derecho e izquierdo
formando los bronquios respectivos de cada lado. El bronquio derecho es más
corto (2-3 cm) y ancho que el bronquio izquierdo (3-5 cm), el cual a
su vez es más vertical que el izquierdo. El número de cartílagos del bronquio
derecho es de 6-8 y los del bronquio izquierdo de 9-12. El bronquio derecho se
divide progresivamente en tres ramas de menor calibre (superior, medio e
inferior) y el bronquio izquierdo se divide en dos (superior e inferior).
Continuando la histología de la tráquea, los bronquios están internamente
recubiertos por epitelio cilíndrico pseudoestratificado y ciliado. Los cilios
tienen una longitud de 5 a 7 μm habiendo unos 200 por cada célula ciliada.
Los cilios mueven sustancias invasoras de manera sincronizada y se mueven a una
velocidad de entre 1000 a 1500 veces por minuto desplazando de 1-2 mm/min.
- Pulmones
Los "pulmones" flanquean el corazón y los grandes vasos en la
cavidad torácica. (Fuente: Anatomía del cuerpo humano de Grey , 20a ed.,
1918)
Los pulmones humanos son estructuras anatómicas de origen embrionario
endodérmico, se ubican en la caja torácica, delimitando a ambos lados el
mediastino. Sus dimensiones varían, el pulmón derecho es más grande que su
homólogo izquierdo (debido al espacio ocupado por el corazón). Poseen tres
caras; mediastínica, costal y diafragmática, lo irrigan las arterias
bronquiales, y las arterias pulmonares le llevan sangre para su oxigenación.
Los pulmones son los órganos en los cuales la sangre recibe oxígeno desde
el aire y a su vez la sangre se desprende del dióxido de carbono el cual pasa
al aire. Este intercambio, se produce mediante la difusión del oxígeno y el
dióxido de carbono entre la sangre y los alvéolos que forman los pulmones.
La función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre, por ello los alvéolos están en estrecho contacto con capilares. En los
alvéolos se produce el paso de oxígeno desde el aire a la sangre y el paso de
dióxido de carbono desde la sangre al aire. Este paso se produce por la
diferencia de presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono (difusión
simple) entre la sangre y los alvéolos.
Homeostasis e intercambio de gases
Intercambio de gases
La homeostasis es mantenida por el sistema respiratorio de dos maneras: el
intercambio de gases y la regulación del pH de la sangre. El intercambio de
gases se realiza por los pulmones mediante la eliminación del dióxido de
carbono, un producto de desecho emitido por la respiración celular. A medida
que el dióxido de carbono sale del cuerpo, el oxígeno necesario para la
respiración celular entra en el cuerpo a través de los pulmones. El ATP,
producido por la respiración celular, proporciona la energía para que el cuerpo
realice muchas funciones, incluyendo la conducción nerviosa y la contracción
muscular. La falta de oxígeno afecta a la función cerebral, al sentido del
juicio y una serie de otros problemas.
Intercambio de gases
El intercambio de gases en los pulmones y en los alvéolos se produce entre
el aire alveolar y la sangre en los capilares pulmonares. Este intercambio es
el resultado de una concentración aumentada de oxígeno, y una disminución de C02.
Este proceso de intercambio se realiza a través de la difusión.
Respiración externa
La respiración externa es el intercambio de gas entre el aire de los
alvéolos y la sangre dentro de los capilares pulmonares. Una frecuencia normal
de respiración es de 12-25 respiraciones por minuto. En la respiración externa,
los gases difunden en cualquier dirección a través de las paredes de los
alvéolos. El oxígeno se difunde del aire hacia la sangre y el dióxido de
carbono se difunde de la sangre hacia el aire. La mayor parte del dióxido de
carbono se transporta a los pulmones en plasma como iones bicarbonato
(HCO3-). Cuando la sangre entra en los capilares pulmonares, los iones
bicarbonato y los iones hidrógeno se convierten en ácido carbónico (H2CO3)
y luego de nuevo en dióxido de carbono (CO2) y agua. Esta reacción
química también utiliza iones de hidrógeno. La eliminación de estos iones da a
la sangre un pH más neutro, permitiendo que la hemoglobina pueda enlazar más
oxígeno. La sangre desoxigenada "sangre azul" procedente de las
arterias pulmonares, generalmente tiene una presión parcial de oxígeno (pp) de
40 mmHg y de 45 mmHg de CO2 pp. La sangre oxigenada que sale de los
pulmones a través de las venas pulmonares tiene un pp de 100 mmHg de O2
y un pp de 40 mmHg dee CO2 . Debe tenerse en cuenta que el pp O2
alveolar es 105 mmHg y no 100 mmHg. La razón por la cual la sangre de retorno
venoso pulmonar tiene un pp de O2 más bajo de lo esperado puede explicarse
por la "Malignidad de Perfusión de Ventilación".
Respiración interna
La respiración interna es el intercambio de gases a nivel celular.
El camino del paso de la tráquea a los bronquiolos
Hay un punto en la porción inferior de la tráquea, donde se ramifica en dos
direcciones que forman los bronquios primarios derecho e izquierdo. Este punto
se llama la carina que es una cresta ubicada de forma anteroposterior
que divide la tráquea en dos, el bronquio principal izquierdo y bronquio
principal derecho. La carina traqueal posee un esqueleto cartilaginoso
correspondiente al último cartílago de la tráquea. Ahora estamos en el árbol
bronquial. Se nombra así porque tiene una serie de tubos respiratorios que se
ramifican en tubos más pequeños y más pequeños mientras corren a través de los
pulmones.
Pulmones derecho e izquierdo
Diagrama de los pulmones
El bronquio primario derecho es la primera porción a la que nos dirigimos,
luego se ramifica en los bronquios secundarios, los bronquios segmentarios
(terciarios), los bronquiolos que tienen poco cartílago y están revestidos de
epitelio cúbico simple (véase la figura 1). Los bronquios están revestidos por
epitelio columnar pseudoestratificado. Los objetos que pudieran introducirse de
forma accidental probablemente se alojarán aquí en el cruce de la carina y el
bronquio primario derecho debido a su estructura vertical.
El bronquio primario izquierdo tiene la misma disposición que el derecha
con los bronquios lobares, segmentarios y los bronquiolos.
Los pulmones se unen al corazón y la tráquea a través de estructuras que se
llaman las raíces de los pulmones. Las raíces de los pulmones son los
bronquios, los vasos pulmonares, los vasos bronquiales, los vasos linfáticos y
los nervios. Estas estructuras entran y salen en el "hilus" del
pulmón que es "la depresión en la superficie medial de un pulmón que forma
la abertura a través de la cual pasan los bronquios, los vasos sanguíneos y los
nervios" (medlineplus.gov).
Hay un número de bronquiolos terminales conectados a los bronquiolos
respiratorios que luego avanzan hacia los conductos alveolares que luego se
convierten en sacos alveolares. Cada bronquio termina en un espacio alargado
encerrado por muchos sacos aéreos llamados alvéolos que están rodeados
por capilares sanguíneos. Allí también están presentes los Macrófagos
Alveolares, que ingieren cualquier microbio que llegue a los alvéolos. Los
alvéolos pulmonares son microscópicos, lo que significa que sólo pueden verse a
través de un microscopio, sacos de aire membranosos dentro de los pulmones. Son
unidades de respiración y el sitio de intercambio de gases entre los sistemas
respiratorio y circulatorio.
Respiración Celular
Primero el oxígeno debe difundir desde el alvéolo hasta los capilares. Es
capaz de hacer esto porque los capilares son permeables al oxígeno. Después de
que llegue al capilar, aproximadamente el 5% se disolverá en el plasma
sanguíneo. El resto del oxígeno se unirá a los glóbulos rojos. Los glóbulos
rojos contienen hemoglobina que transporta el oxígeno. La sangre con
hemoglobina es capaz de transportar 26 veces más oxígeno que el plasma sin
hemoglobina. Nuestros cuerpos tendrían que trabajar mucho más duro bombeando
más sangre para suministrar oxígeno a nuestras células sin la ayuda de la
hemoglobina. Una vez que se difunde por ósmosis se combina con la hemoglobina
para formar oxihemoglobina.
Ahora la sangre que transporta oxígeno es bombeada a través del corazón al
resto del cuerpo. El oxígeno viajará en la sangre hacia las arterias,
arteriolas y eventualmente capilares donde estará muy cerca de las células del
cuerpo. Ahora con diferentes condiciones de temperatura y pH (más cálidas y más
ácidas que en los pulmones), y con la presión ejercida sobre las células, la
hemoglobina abandonará el oxígeno donde se difundirá a las células que lo
utilizarán para la respiración celular, también llamada respiración aeróbica.
La respiración celular es el proceso de convertir la energía de una forma
química (glucosa) a otra (ATP), ya que las células utilizan ATP para todas las
reacciones metabólicas.
Es en las mitocondrias de las células donde se consume el oxígeno y se
produce dióxido de carbono. El oxígeno se produce cuando se combina con iones
de hidrógeno para formar agua al final de la cadena de transporte de electrones
(ver capítulo sobre células). A medida que las células separan las moléculas de
carbono de la glucosa, éstas se liberan como dióxido de carbono. Cada célula
del cuerpo libera dióxido de carbono en los capilares cercanos por difusión,
porque el nivel de dióxido de carbono es más alto en las células del cuerpo que
en la sangre. En los capilares, parte del dióxido de carbono se disuelve en el
plasma y algo es tomado por la hemoglobina, pero la mayoría entra en los
glóbulos rojos donde se une con el agua para formar ácido carbónico. Viaja a
los capilares que rodean el pulmón donde se convierte de nuevo en dióxido de
carbono. Entonces entra en los pulmones donde se exhala en la atmósfera.
Capacidad pulmonar
El volumen normal que se mueve dentro o fuera de los pulmones durante la
respiración silenciosa se llama "volumen tidal". Cuando estamos en un
estado relajado, sólo una pequeña cantidad de aire se introduce y sale,
aproximadamente 500 ml.
Al respirar profundamente aumenta tanto la cantidad de aire que se inhala
como la cantidad que se exhala. Respirar profundamente puede aumentar el
volumen pulmonar en 2900 ml, lo que es más que el volumen corriente de 500 ml.
También podemos aumentar la espiración al contraer nuestros músculos torácicos
y abdominales. Esto se llama "volumen de reserva espiratoria" y es de
aproximadamente 1400 ml de aire. La Capacidad vital es el total de
volúmenes de reservas, reserva inspiratoria y reserva espiratoria. Se llama
capacidad vital porque es vital para la vida, y cuanto más aire se puede mover,
mejor es para nosotros. Hay una serie de enfermedades que trataremos más
adelante en el capítulo que disminuyen la capacidad vital. La capacidad vital
puede variar un poco dependiendo de cuánto podemos aumentar la inspiración
expandiendo nuestro pecho y pulmones. ¡Un poco del aire que respiramos ni
siquiera alcanza los pulmones! En lugar de ello, llena nuestras cavidades
nasales, tráquea, bronquios y bronquiolos. Estos pasajes no se utilizan en el
intercambio de gases por lo que se consideran espacio de aire muerto.
Para asegurarnos de que el aire inhalado llega a los pulmones, necesitamos
respirar lenta y profundamente. Incluso cuando exhalamos profundamente un poco
de aire todavía queda en los pulmones, (cerca de 1000 ml) y se llama
"volumen residual". Este aire no es útil para el intercambio de gas.
Hay ciertos tipos de enfermedades del pulmón donde el volumen residual se
acumula porque la persona no puede vaciar por completo los pulmones. Esto
significa que la capacidad vital también se reduce porque sus pulmones están
llenos de aire inútil.
Estimulación de la respiración
Existen dos vías de estimulación de la neurona motora de los músculos
respiratorios. El primero es el control de la respiración voluntaria por la
corteza cerebral. La segunda es la respiración involuntaria controlada por la
médula oblonga.
Hay quimiorreceptores en la aorta, en el cuerpo carotídeo de las arterias
carótidas y en el bulbo raquídeo del tronco encefálico, que son sensibles al
pH. A medida que aumentan los niveles de dióxido de carbono hay una acumulación
de ácido carbónico, que libera iones de hidrógeno y baja el pH. Por lo tanto,
los quimiorreceptores no responden a los cambios en los niveles de oxígeno (que
en realidad cambian mucho más lentamente), sino al pH, que depende de los
niveles de dióxido de carbono del plasma. En otras palabras, el CO2
es la fuerza impulsora de la respiración. Los receptores en la aorta y del
seno carotídeo inician un reflejo que estimula inmediatamente la frecuencia
respiratoria y los receptores en la médula estimulan un aumento sostenido en la
respiración hasta que el pH de la sangre vuelve a la normalidad.
Esta respuesta se puede experimentar en una carrera de 100 metros. Durante
este ejercicio (o cualquier otro ejercicio sostenido) las células musculares
deben metabolizar ATP a un ritmo mucho más rápido de lo habitual, y por lo
tanto producirá cantidades mucho más altas de CO2. El pH de la
sangre disminuye a medida que los niveles de CO2 aumentan, e
involuntariamente aumentará la frecuencia respiratoria al poco de comenzar el
sprint. Se continuará respirando fuertemente después de la carrera, expulsando
así más dióxido de carbono, hasta que el pH haya vuelto a la normalidad. Por lo
tanto, la acidosis metabólica se corrige de forma aguda mediante compensación
respiratoria (hiperventilación).
Regulación del pH de la sangre
Muchos de nosotros no somos conscientes de la importancia de mantener el
equilibrio ácido/base de nuestra sangre. Es vital para nuestra supervivencia.
El pH normal de la sangre se fija en 7,4, que es ligeramente alcalino o
"básico". Si el pH de nuestra sangre cae por debajo de 7,2 o se eleva
por encima de 7,6, muy pronto nuestros cerebros dejarían de funcionar
normalmente y estaríamos en grandes problemas. Los niveles de pH en la sangre
por debajo de 6,9 o por encima de 7,9 son generalmente fatales si duran más
de un corto período de tiempo. Otra maravilla de nuestros cuerpos es la
capacidad de hacer frente a cada cambio de pH - grande o pequeño. Hay tres
factores en este proceso: los pulmones, los riñones y los reguladores.
Entonces, ¿qué es exactamente el pH? el pH es la concentración de iones
hidrógeno (H +). Los reguladores son moléculas que absorben o
liberan iones con el fin de mantener la concentración de iones H + a
un cierto nivel. Cuando el pH de la sangre es demasiado bajo y la sangre llega
a ser demasiado ácida (acidosis), es como consecuencia de la presencia de
demasiados iones H +. Los reguladores ayudan a absorber los iones H +
adicionales. Por otra parte, la falta de iones H + hace que la
sangre sea demasiado básica (alcalosis). En esta situación, los reguladores
liberan iones H +. Los reguladores funcionan para mantener el pH de
nuestra sangre ya sea donando o tomando iones H + según sea
necesario para mantener el número de iones H + en la sangre en la
cantidad justa.
El regulador más importante que tenemos en nuestros cuerpos es una mezcla
de dióxido de carbono (CO2) e ión bicarbonato (HCO3). El
CO2 forma ácido carbónico (H2CO3) cuando se
disuelve en agua y actúa como un ácido cediendo iones de hidrógeno (H +)
cuando es necesario. El HCO3 es una base y absorbe los iones
hidrógeno (H +) cuando hay demasiados de ellos. En pocas palabras,
el pH de la sangre se determina por un equilibrio entre bicarbonato y dióxido
de carbono.
Sistema de regulación del bicarbonato.
Con este importante sistema nuestros cuerpos mantienen la homeostasis.
(Tenga en cuenta que el H2CO3 es ácido carbónico y HCO3
es bicarbonato)
CO2 + H2O <---> H2CO3
<---> (H+) + HCO3
- Si el pH
es demasiado alto, el ácido carbónico donará iones de hidrógeno (H +)
y el pH caerá.
- Si el pH
es demasiado bajo, el bicarbonato se unirá con los iones de hidrógeno (H +)
y el pH aumentará.
Demasiado CO2 o muy poco HCO3 en la sangre causará
acidosis. El nivel de CO2 se incrementa cuando hay hipoventilación o
respiración lenta, cuando se tiene enfisema o neumonía. El bicarbonato se
reducirá por la cetoacidosis, una condición causada por el metabolismo excesivo
de grasa (diabetes mellitus).
Demasiado HCO3 o muy poco CO2 en la sangre causará
alcalosis. Esta afección es menos común que la acidosis. El CO2 se
puede disminuir por hiperventilación.
Por lo tanto, en resumen, si ocurre acidosis respiratoria la ecuación
anterior se moverá a la derecha. Los niveles de H + y CO2
del cuerpo subirán y el pH caerá. Para contrarrestar esto, el cuerpo respirará
más y liberará H +. Por el contrario, si ocurre la alcalosis
respiratoria la ecuación se moverá hacia la izquierda. Los niveles de H +
y de CO2 del cuerpo caerán y el pH subirá. Así que el cuerpo tratará
de respirar menos para liberar HCO3. Se puede pensar en él como una
fuga en una pipa: cuando continuamente hay una filtración, el cuerpo
"rellenará la falta".
MANEJO DE LA VIA
AEREA
Introducción El proceso de la
respiración se divide en cuatro períodos principales: Ventilación pulmonar
(entrada y salida de aire de los pulmones), difusión (paso del oxígeno y el
dióxido de carbono (CO2) desde el pulmón a los capilares pulmonares),
transporte del oxígeno a las diferentes células y regulación de todo el
proceso, fundamentalmente por el cerebro. En condiciones normales, la
respiración es rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque
fisiológicamente varía con la edad y actividades. Para una adecuada ventilación
pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto
de los pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación
de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiración. Sin una
adecuada respiración, las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a
morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la
circulación, por ello, si bien en el orden práctico realizamos su examen luego
de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una
supuesta víctima.
Pasos en el manejo de la vía aérea
y la ventilación:
•
Apertura manual de la vía aérea.
•
Evaluación de la ventilación.
•
Evaluación de la permeabilidad.
•
Limpieza y desobstrucción si es necesario.
•
Permeabilización por métodos no manuales si
están disponibles.
•
Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.
El manejo de la vía aérea
constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de
cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza
alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y
laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control
simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra
sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos
asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una
víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua
constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea. Por ello, siempre
se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.
Obstrucción por la lengua de la
vía aérea.
Métodos manuales. Son los métodos
que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están
disponibles en todo momento. “A pesar de ser sencillos, su realización de forma
eficaz puede salvar la vida”.
Extensión de la cabeza y elevación del mentón
Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte
ósea de la mandíbula, luego extendemos la cabeza y simultáneamente desplazamos
la mandíbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrás. Esto levanta la
lengua hacia delante separándola de la vía aérea y mantiene la boca ligeramente
abierta, por otro lado, la extensión de la cabeza hace que se pongan en línea
el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y también produce apertura de
la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma).
Extensión de la cabeza y
elevación del mentón. Elevación de la mandíbula En los casos en que exista
trauma facial, de la cabeza y/o cuello (alta sospecha de lesión de columna)
debe mantenerse la columna cervical en una posición neutral alineada. Por lo
que la siguiente maniobra es la indicada en estos casos. La maniobra de
elevación de la mandíbula permite al socorrista abrir la vía aérea con ausencia
o con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical. Por estar unida
anatómicamente a la mandíbula, al levantar esta, la lengua también se desplaza
hacia delante y desobstruye la vía aérea. (Colóquese por detrás y ponga sus
dedos en la parte inferior de la mandíbula, los 5tos dedos en sus ángulos y
levántela, puede auxiliarse si sitúa los primeros dedos sobre los pómulos), la
mandíbula se empuja anteriormente y en dirección caudal.
Elevación de la mandíbula. Es
mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno estabiliza la columna y
otro abre las vías aéreas). En otra variante, un solo socorrista puede fijar la
cabeza colocándose a horcajadas sobre la frente de la víctima y con los muslos
impedir sus movimientos de cabeza y cuello. Elevación del mentón La maniobra de
elevación del mentón constituye otra forma de abrir la vía aérea de un paciente
con sospecha de lesión de la columna cervical. Este método es ideal para
resolver una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes que
están respirando espontáneamente. Elevación del mentón. Con esta técnica,
también se desplaza la parte baja de la mandíbula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la vía aérea y provoca su
apertura. Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, la cual se
tracción delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentón hacia arriba, el
pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la
boca, “se Jala la mandíbula”.
Las maniobras de elevación
mandibular y del mentón son modificaciones de las destrezas convencionales que
permiten al rescatador prevenir el movimiento de la columna cervical mientras
se maneja la vía aérea.
Evaluación de la respiración Una
vez permeabilizada la vía aérea, evaluamos la respiración. Esto se realiza
acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista en
dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para
mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello
se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos, no podemos
olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua
desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir este, es necesario el
uso de otras técnicas específicas.
Resumen de las maniobras para
evaluar la respiración.
Mire:
• Movimientos del tórax
(simetría).
• Frecuencia respiratoria.
• Uso de músculos del cuello,
abdomen, brazos para respirar (anormal).
• Cianosis (coloración azulada).
• Fluidos o secreciones en la
boca.
• Trauma (cara, cuello, tórax).
Escuche:
• Sonidos respiratorios al entrar
o salir aire.
• Ruidos anormales (estridor,
sibilancias).
• Puede o no hablar. Calidad de
la voz.
Sienta:
• Movimiento de aire en su mejilla.
• Movimientos del tórax (con las
manos).
• Aire debajo de la piel del
paciente, lo cual produce crepitación (con las manos).
• Posición de la traquea (con las
manos).
Si luego de realizar la maniobra,
comprobamos que la víctima no respira (apnea) planteamos 2 posibilidades:
Primera: Las vías aéreas están
obstruidas, para hacer la diferenciación con la segunda, se dan dos
insuflaciones de rescate, si no pasa el aire, reposicionamos la cabeza para
reabrir las vías aéreas y repetimos las insuflaciones, en el caso de
obstrucción, el aire no penetrará en los pulmones (ver más adelante
“Obstrucción vías aéreas”).
Segunda: Si el aire pasa a los
pulmones, pero el individuo no respira espontáneamente, estamos en presencia de
un paro respiratorio
Cuando el paciente respira o
habla, reconocemos que las vías aéreas están permeables y hay suficiente
circulación y oxigenación como para mantener una aceptable función neurológica.
No obstante, puede que el individuo respire, pero no de manera eficiente o
tenga un patrón o ritmo anormales que imposibiliten mantener la vida por
períodos de tiempo prolongados y en este caso siempre debemos apoyar la
ventilación. Como se señaló, la frecuencia varía con la edad, cifras por encima
de lo normal (adulto > 20 x min.) se le denomina polipnea y a valores por
debajo (adulto < 10 x min.) bradipnea. Se conoce como disnea, a la
percepción consciente de una dificultad respiratoria, que desde el punto de
vista objetivo puede asociarse a polipnea o bradipnea, producirse en la inspiración
o la espiración o manifestarse como una alteración en el ritmo de la
respiración. La disnea es el síntoma casi siempre presente cuando existe una
insuficiencia respiratoria. Toda insuficiencia respiratoria aguda considérela
una emergencia médica y trátela inmediatamente.
Las vías aéreas deben mantenerse
siempre limpias, comúnmente la sangre y el vómito obstaculizan una adecuada
ventilación; en estos casos, debemos aspirar o extraer manualmente los cuerpos
extraños y las secreciones. La limpieza de las vías aéreas incluye la boca, la
orofaringe y la tráquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos:
• Garantizar una adecuada
ventilación.
• Evitar la broncoaspiración
(entrada de cualquier sustancia a las vías aéreas).
Si durante la maniobra de RCPC,
líquidos o cuerpos extraños dificultan la ventilación, podemos transitoriamente
voltear la cabeza a un lado o utilizar la pinza digital para hacer la
extracción manual (en caso de trauma voltear el paciente en bloque para
proteger la columna).
Existen dispositivos, como la
pinza de Magill, que permiten retirar cuerpos extraños con mayor facilidad y
para el caso de líquidos, las sondas de aspiración que, conectadas a una
aspiradora (de la cual existen múltiples tipos), facilitan la extracción de sangre,
secreciones y vómito. De existir posibilidades de broncoaspiración, el paciente
debe ser idealmente hiperventilado antes de la aspiración, la cual no debe
demorar más de 10 seg. (lo podemos medir con el tiempo en que el rescatador
necesite de una nueva inspiración), ya que la aspiración de alto flujo
eliminará el aire de la faringe y la tráquea lo que compromete la ventilación
alveolar.
Principales técnicas para
apertura de la boca y limpieza manual Maniobra de barrido: Uno o dos dedos,
(que pueden cubrirse con un trozo de gasa o tela), se introducen en la boca y
la faringe para limpiarlas, las sustancias líquidas con los dedos índice y
medio, los cuerpos sólidos con el índice curvado o junto con el medio en forma
de pinza. Con el enfermo boca arriba, ábrale la boca, sosténgale la lengua y la
mandíbula entre el dedo pulgar (dentro de la boca) y el resto por fuera (ello
de por sí desobstruye las vías respiratorias), introduzca el dedo índice de la
otra mano en la cavidad bucal y cuidadosamente explore la faringe, si encuentra
cuerpos extraños, extráigalos (puede auxiliarse con el dedo medio) No haga
fuerza hacia abajo. “De forma general, esta maniobra no debe realizarse a menos
que usted vea el objeto o el material sólido”.
Maniobra de barrido. Maniobra de
los dedos cruzados: Utilizada cuando la mandíbula está moderadamente relajada o
flácida; colóquese a un lado o detrás de la cabeza de la víctima, introduzca su
dedo índice por la comisura de la boca y manténgalo presionado contra los
dientes superiores, a continuación presione con el pulgar 23 cruzado sobre el
índice contra los dientes inferiores, forzando de este modo la apertura de la
boca a fin de dejar espacio suficiente para la aspiración. Asegúrese de que
introduce los dedos lo más lateral posible en la boca del paciente. Maniobra
del dedo detrás de los dientes: Para cuando la mandíbula esté apretada,
introduzca el dedo índice entre la mejilla y los dientes del paciente y haga
cuña con la punta del índice, por detrás de los últimos molares. Maniobra de
elevación de la lengua y la mandíbula: Para cuando la mandíbula esté
completamente flácida, coloque el pulgar dentro de la garganta, con la punta
del mismo eleve la base de la lengua, con otros dedos agarre la mandíbula a la
altura de la barbilla y elévela hacia delante (esta maniobra puede además
utilizarse para abrir las vías aéreas). Métodos no manuales para mantener la
vía aérea La mayoría no se emplean de forma rutinaria ya que se necesita de
algunos medios y equipos que comúnmente no están a disposición de los
socorristas fuera de los centros de salud; sin embargo, en general, son
técnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en
algunos botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc. A
continuación, comentaremos las más utilizadas. A- Métodos mecánicos:
Los diferentes dispositivos
básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea comprenden: Dispositivos
básicos:
• Cánulas orofaríngeas (más
utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar).
• Cánulas nasofaríngeas.
Dispositivos avanzados:
• Combitubo.
• Obturador esofágico y sus
variantes.
• Máscara laríngea.
• Tubo endotraqueal (TET).
B- Métodos quirúrgicos:
• Punción percutánea de la
tráquea.
• Cricotiroidotomía.
• Traqueostomía.
Los métodos quirúrgicos
(transtraqueales) están indicados cuando, con los mecánicos, no es posible
asegurar una vía aérea. Todos presuponen una comunicación directa de la tráquea
a la atmósfera y se mencionarán sólo para conocimiento general pues no son
técnicas para socorristas, aunque la punción percutánea puede realizarse como
última opción ante las siguientes indicaciones:
• Obstrucción de la laringe o
faringe por cuerpo extraño.
• Edema (inflamación o hinchazón)
laríngeo.
• Fractura de laringe.
Cánula orofaríngea Es comúnmente
la variante más utilizada, la cánula orofaríngea, sujeta la lengua hacia
delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que
no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando
se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe
(abajo) pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista
inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la
boca, simultáneamente eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del
trayecto de la vía aérea. Seleccione el tamaño correcto (coloque la cánula al
lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el centro de la boca
del paciente al ángulo de su mandíbula). Para insertarla, abra la vía aérea por
los métodos conocidos, lubrique la cánula y colóquela sobre la lengua, la cual
debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida
posteriormente y ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe
enganchar a la lengua al ser insertada), para terminar, se introduce y se gira
lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.
Cánula orofaríngea.
Complicaciones:
• Inducción del vómito.
• Broncoaspiración.
• Obstrucción si se coloca inadecuadamente.
• No usar en presencia de reflejo
nauseoso.
Cánula orofaríngea con balón
Similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el
extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación,
tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza más la base de la lengua,
eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC
pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente
la vía aérea.
Cánula orofaríngea con balón.
Cánula nasofaríngea Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula
orfaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo
del vómito (generalmente más despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para
su colocación, un rescatador mantiene la inmovilización alineada de la cabeza
si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax
superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para
seleccionar el orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la
derecha) y que no tenga pólipos o fracturas que la obstruyan; luego, se
selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en
dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el
piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia
arriba.
Cánula nasofaríngea. Su menor
diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o sangre. Una posible
complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos
resistencia al introducirla. Tubos con obturador esofágico Los tubos con
obturador esofágico se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin
reflejo nauseoso.
Estos dispositivos, consisten en
una máscara que se continúa en un tubo con cuff (al que se le insufla 30 mL de
aire), que termina cerrado, este sella el esófago para impedir el vómito y el
escape de aire al estómago, la ventilación es brindada a través de una bolsa
conectada a la máscara.
Tubo con obturador esofágico. Sin
embargo, algunos inconvenientes como volúmenes ventilatorios bajos, dificultad
para mantener el sellaje adecuado de la máscara a la cara, la ausencia de
aislamiento de la tráquea lo que deja abierta la posibilidad de aspiración y la
colocación inadvertida en la tráquea; lo han hecho objeto de controversia y no
son variantes de primera elección. A este dispositivo se le han realizado
modificaciones como son:
Colocación de un segundo balón
(se le insuflan 100 mL de aire) en la parte superior lo que sella las vías superiores,
otro tubo comunica el exterior con el espacio frente a la laringe, lo que
permite la ventilación.
Otra modificación consiste en la
apertura del extremo cerrado (a nivel del esófago), por donde se introduce una
sonda con el objetivo de aspirar el esófago. Máscara laríngea Consiste en un
tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se
inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio
de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que
rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y
permitiendo la ventilación; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa.
Máscara laríngea. La intubación endotraqueal es el método más efectivo de todos
los anteriores, pues permite ventilar directamente los pulmones, con sellaje
total de la vía aérea.
Esta técnica debe ser considerada
como de elección en los casos de pacientes graves y debe constituir la primera
opción para la resucitación avanzada. De los métodos quirúrgicos, solamente la
punción percutánea de la tráquea, es considerada como técnica prehospitalaria
aceptada, pues con relación a las otras, casi no origina sangramiento, es de
fácil realización y necesita de poco entrenamiento.
Su procedimiento consiste en
insertar un trócar número 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la
tráquea, a través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y
cricoides) o directamente a las paredes de la tráquea. El trócar se conecta a
una jeringuilla y es insertado en ángulo de 45 grados con relación a la piel
sobre la tráquea y se avanza en dirección a los pies del paciente, debemos
aspirar constantemente la jeringuilla, pues cuando obtengamos aire, estamos en
la vía aérea (tenga cuidado de no lesionar la pared posterior de la tráquea),
luego la aguja guía de metal es extraída y la vaina del trócar es conectada a
una fuente de oxígeno. La administración de oxígeno se realiza a la frecuencia
de 1 seg. de insuflación y 4 seg. de deflación; de esta forma, podemos mantener
una oxigenación aceptable, aunque por un tiempo limitado (entre 30-45 minutos).
Ventilación de rescate Si la víctima no tiene una ventilación espontánea o su
respiración es deficiente, el socorrista debe suplirla, (ventilaciones de
rescate) para ello, puede utilizar el aire exhalado tras una inspiración
profunda o utilizar la bolsa autoinflable con algunos aditamentos como
máscaras, cánulas oro y nasofaríngeas o un tubo endotraqueal. A continuación
describiremos las técnicas. Ventilación boca-boca También llamado “el beso de
la vida”, es la maniobra más universalmente empleada para suplir una
respiración deficiente o ausente
• Coloque al paciente alineado y
boca arriba.
• Compruebe que no hay
respiración o que esta es muy deficiente.
• Asegure que la cabeza esté
extendida y el mentón elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la
cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandíbula elevada.
• Ciérrele la nariz (pinze sus
partes blandas con el primer y segundo dedo de la mano que está colocada en la
frente y que también mantiene la extensión de la cabeza).
• Abra discretamente la boca sin
perder la posición, tome una respiración profunda, coloque sus labios alrededor
de la boca del paciente y asegúrese que no habrá fuga de aire.
• Introduzca el aire en las vías
aéreas de forma suave (un segundo de duración para los adultos y entre 1 y 1.5
para los niños) observando la elevación del pecho.
• Sin perder la posición de la
víctima separe sus labios de su boca y observe el descenso del tórax con la
salida de aire.
• La cantidad de aire a insuflar
depende de la edad, consistencia del individuo, resistencia de las vías aéreas,
enfermedades previas, etc. en el adulto se recomienda de 500-600 mL de aire y
en el lactante el que pueda contener en sus carrillos, no obstante, una buena
medida es la cantidad que eleve al tórax, sin sobredistenderlo.
• La frecuencia de respiraciones
es de 20 por minuto en el niño y el lactante (1 cada 3 segundos) y 10 por
minutos en el adulto (1 cada 6 segundos).
• Repita la secuencia en
dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre. Ventilación
boca-boca.
En el lactante, dado su menor
tamaño, la técnica incluye cubrir su boca y la nariz con nuestros labios y el
volumen de aire es mucho menor, se considera que una medida aproximada es la
cantidad que quepa en nuestra boca, pero capaz de elevar el tórax sin
distenderlo.
Ventilación boca-nariz
• Coloque al paciente alineado y
boca arriba.
• Compruebe que no hay
respiración o que esta es muy deficiente.
• Asegure que la cabeza esté
extendida y el mentón elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la
cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandíbula elevada.
• Cierre la boca de la víctima y
tome una respiración profunda.
• Rodee con sus labios la nariz
del paciente e insufle. (cantidad similar al anterior).
• Permita la exhalación para lo
cual puede ser necesario abrir la boca.
• La frecuencia es similar a la
descrita anteriormente.
• Repita la secuencia en
dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre. Ventilación
boca-nariz. Esta maniobra es utilizada frente a imposibilidad de abrir la boca
(trismo), lesiones en la boca (trauma) e imposibilidad de sellaje completo de
la vía aérea por el método anterior.
Complicaciones ventilación
boca-boca y boca-nariz.
• Insuflación gástrica (producida
por una ventilación rápida, volumen excesivo, técnica incorrecta, obstrucción
de vías aéreas).
• Broncoaspiración, en especial
si existe vómito o secreciones.
• Mala ventilación,
principalmente por mala técnica. Presión del cartílago cricoides: La presión
hacia atrás del cartílago, comprime el esófago contra las vértebras cervicales
y previene la insuflación y la regurgitación gástrica, puede utilizarse cuando
hay dos socorristas hasta tanto se realice la intubación endotraqueal.
En la ventilación boca-boca-nariz
podemos auxiliarnos de las diferentes cánulas explicadas anteriormente, u otras
fabricadas para ese fin, por ejemplo, una cánula oro faríngea o una máscara
facial con una válvula unidireccional que permita que el aire espirado por el
paciente no se ponga en contacto con el rescatador. Ventilación boca-mascarilla
con válvula unidireccional El uso primario de este medio es para cuando se
disponga de poco personal. Consiste en una máscara unida a un tubo corrugado
con una pieza para la boca en la
parte distal del tubo y una válvula de una sola dirección. El socorrista puede
utilizar ambas manos para fijar la máscara sobre la cara del paciente y brindar
respiraciones boca-máscara a través del tubo, también se le puede conectar una
fuente de oxígeno por un orificio lateral y si se da un flujo de oxígeno de 10
L por minuto se puede llegar a concenrtaciones de oxígeno del 50 %.
Uso de la mascarilla con válvula
unidireccional. Ventilación con bolsa autoinflable La bolsa autoinflable está
compuesta por una válvula que permite la entrada y salida de aire en una sola
dirección, una bolsa para la insuflación del aire y un reservorio con una toma
de oxígeno; existen de diferentes tamaños, desde para adultos hasta para
lactantes. La bolsa puede conectarse a una máscara facial o un tubo
endotraqueal. A continuación, describiremos la primera técnica. Una vez
permeabilizada la vía aérea (manual o con cánula), con una mano, fije la
máscara facial (seleccionada según el tamaño de la cara) de forma tal que
durante la insuflación no haya escape de aire. Con el dedo 4to y 5to comprima
la mandíbula a la máscara a la vez que eleva esta última, con el dedo 2do y 3ro
rodee la unión de la máscara a la bolsa y sosténgala, con el primer dedo,
comprima la parte cefálica de la máscara contra la parte superior de la nariz,
con la otra mano, dé las insuflaciones, acorde a la frecuencia respiratoria
definida.
Los dedos índice y pulgar hacen
forma de C sobre la parte superior de la máscara mientras el resto forma de E
sobre la parte más ancha de forma tal que comprimam el mentón sobre la misma y
eviten la fuga de aire. Ventilación con bolsa autoinflable con reservorio de
oxígeno. Compruebe que la ventilación va acompañada de elevación del tórax y
asegúrese que el reservorio esté conectado a una fuente de oxígeno a 12 litros
por minuto. Si la víctima tiene incursiones propias, sincronice la compresión
de la bolsa con su patrón respiratorio (la insuflación debe coincidir con el
inicio de la respiración).
Desobstrucción de la vía aérea El
segundo paso en el manejo de la vía aérea es comprobar si está permeable u
obstruida pues la última variante puede llevar a la inconsciencia, parada
respiratoria y muerte en muy corto tiempo. En el adulto, las causas más
frecuentes se asocian a las comidas, en especial el pescado, la carne o el
pollo; en el niño, esta es también la principal causa, seguida de otros objetos
como juguetes y monedas. Más del 95 % de las muertes por aspiración de cuerpos
extraños en la vía aérea ocurre en niños menores de 5 años y de ellos el 65 %
es en los más pequeños. Los líquidos son la causa más frecuente en los
infantes, mientras que la obstrucción por globos, objetos pequeños y alimentos
lo es en los mayores. Nunca siga los siguientes pasos de la reanimación si no
está seguro que las vías aéreas están permeables. La obstrucción puede ser:
Total: Considérela ante cualquier persona que de repente no puede respirar, ni
hablar, ni toser, está cianótica y pierde la conciencia sin razón aparente, el
signo universal es llevarse las manos al cuello, no hay movimiento de aire y el
paciente pierde rápidamente la conciencia. Parcial: Se produce disnea
espiratoria, debilidad, ronquido prolongado durante el paso del aire por la
zona obstruida (llamado cornaje o estridor), cianosis y depresión paradójica de
los tejidos blandos del tórax durante la inspiración (denominado tiraje
fundamentalmente supraclavicular, intercostal y subcostal). Cuando las vías
aéreas están ocluidas, el paciente se lleva las manos al cuello y no al tórax,
no puede hablar, toser o respirar, posteriormente pierde la conciencia y con
las ventilaciones de rescate el tórax no se ventila. Como ya comentamos, en el
paciente inconsciente, la caída de la lengua, por relajación de los músculos,
es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea y en menor proporción,
la regurgitación de contenido gástrico y el sangramiento de la cara. En el
adulto, los alimentos y principalmente la carne es la causa más frecuente.
ENTUBACION ENDOTRAQUEAL
La intubación
orotraqueal es una
técnica agresiva que se realiza con mucha frecuencia en los
servicios de urgencias y en
las urgencias extrahospitalarias. Por
ello todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe
conocer los beneficios
que aporta y
los problemas que de ella se derivan, así como las
dificultades que se pueden manifestar durante el procedimiento y los fármacos
que se deben utilizar. Los motivos por
los que suele
ser necesaria la
intubación orotraqueal son
todos aquellos que
provocan alteración de
la normalidad de
la función respiratoria,
y que comprenden: vía aérea permeable; impulso respira-torio adecuado;
funcionalismo neuromuscular correcto; anatomía torácica normal; parénquima
pulmonar sin alteraciones; capacidad de defensa frente a la aspiración, y mantenimiento
de la permeabilidad
alveolar por me-dio de los suspiros y la tos. A grandes
rasgos, se pueden resumir los motivos de intubación orotraqueal
en los servicios
de urgencias en los
siguientes casos: a) parada
cardiorrespiratoria; b)protección
de la vía aérea; c) en el traumatismo craneo-encefálico en aquellos casos en
que el nivel de conciencia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente,
debe ser intubado todo aquel cuya puntuación en la escala de coma de
Glasgow sea menor
de 8 puntos;
d) cualquier paciente que
tenga una insuficiencia
respiratoria aguda o reagudizada con una frecuencia respiratoria menor
de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que comprometa su
estabilidad, y e)disminución
del nivel de conciencia con una
puntuación de la escala de Glasglow
menor de 8
puntos, excepción hecha
de aquellos casos en que
la
causa sea fácilmente
reversible, sobre-dosis por
opiáceos, hipoglucemia o intoxicaciones. La intubación orotraqueal proporciona
una relativa protección frente a
la aspiración pulmonar,
mantiene un conducto de baja
resistencia adecuado para el intercambio gaseoso respiratorio y sirve para
acoplar los pulmones a los dispositivos de asistencia respiratoria y de
terapias de aerosoles; además, es útil para la creación de una vía para la
eliminación de las secreciones. Ante un paciente en situación crítica que llega
a un ser-vicio de urgencias es necesario realizar de forma regla-da una
valoración sobre la necesidad de intubación endotraqueal; esta necesidad puede
ser inmediata en caso EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES La intubación
endotraqueal Cada vez con mayor asiduidad los profesionales que trabajan en los
servicios de urgencias requieren el manejo de técnicas agresivas. Entre éstas,
el manejo de la vía aérea es la que mayor interés y repercusión tiene. La
intubación endotraqueal requiere ciertos conocimientos y pericia manual para
lograr un éxito y conseguir la supervivencia de los pacientes que sufren
paradas cardiorrespiratorias o por las connotaciones clínicas que con llevan si
los pacientes no pueden ser intubados. En este artículo pretendemos marcar las
pautas a seguir tanto en el manejo de la vía aérea como en el conocimiento
delos fármacos que se deben utilizar, así como las consecuencias y
complicaciones que puede acarrear la intubación endotraqueal.
de paro cardíaco, muy urgente en
el caso de insuficiencia respiratoria que puede provocar parada respiratoria, o
urgente en caso de disminución del nivel de conciencia con control inadecuado
de la vía aérea. Evaluación del grado de urgencia de la intubación Si la
reanimación cardiopulmonar ya
está en curso,
se requerirá la ventilación
con mascarilla y
oxígeno al100%, seguida
de intubación orotraqueal.
En caso de que
no sea así,
se llevará a
cabo una valoración
rápida para determinar el grado de urgencia con que debe efectuarse la
intubación. Esta valoración
comprende los siguientes pasos:1. Nivel de
conciencia. La obnubilación, el
estupor o el coma
pueden tener un
origen respiratorio (hipoxemia
o hipercapnia) o una
causa metabólica o
neurológica. La disminución del
grado de conciencia, sea cual sea la causa, puede ser el desencadenante de
obstrucción de la vía aérea, aspiración pulmonar, atelectasias o neumonías.2. Piel. La
cianosis es el
signo externo de
la desaturación de
la hemoglobina, y
aparece cuando existen
al menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La presencia de piel
fría acompañada de
sudación sugiere un
estrés autonómico intenso o un fallo circulatorio.3. Respiración. Es muy
importante observar el grado de esfuerzo
respiratorio, y se
debe presentar especial
an-tención el ritmo
y la profundidad
de los movimientos del tórax. Ante un
paciente cuyas respiraciones
son lentas y
pro-fundas (< 10 min) se considera que existe una intoxicación
medicamentosa o un proceso que afecte al sistema nervioso central.
La taquipnea es
más inespecífica y puede tener cualquier etiología. Se valorará
el flujo de
aire respiratorio colocando
una mano delante de la boca y la nariz del paciente. Se observará
el movimiento de la caja
torácica con la espiración y la inspiración. Las
diferencias entre un lado y otro nos pueden hacer pensar en neumotórax. A la
hora de proceder a esta técnica todo el material necesario debe
estar preparado y
en disposición de
funcionar; nada justifica la improvisación. Entre este mate-rial se
incluyen : a)laringoscopio con
pala de diversos tamaños
y con fuente
de luz en
perfecto funcionamiento; b)tubos endotraqueales de distintos
tamaños, adecuando el
tamaño a la
edad del paciente
como se refleja en la tabla 2; c) jeringa en caso de que, como ocurre en
las personas mayores de 8 años, el tubo oro-traqueal tenga
balón inflable; d)pinza
de Magill; e) ambú
con mascarilla de
distintos tamaños; f) conexiones
para el tubo;
g) sonda de aspiración
conectada al vacío para
visualizar las cuerdas
vocales y aspirar
en caso de vómitos, y h) vía venosa para la administración de
medicación. A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hiperoxigenar al
paciente durante algunos
minutos, con un ambú conectado a un sistema de oxígeno, y
es muy importante la colocación
del paciente para
que la intubación
sea fácil y
transcurra sin ninguna
incidencia para ello: 1Escala de
Glasgow PUNTOS Apertura de ojos Espontánea 4A la orden verbal 3Al dolor 2 Nula
1 Mejor respuesta motriz Obedece 6 Localiza 5 Retira 4Flexión anormal 3
Respuesta extensiva 2 Nula 1 Respuesta verbal Orientada 5 Conversación confusa
4 Emite palabras 3 Emite sonidos incomprensibles 2 Nula 1 TABLA 2 Tamaño de los
tubos orotraqueales según la edad Niño prematuro 2,5 mm Niño a término3 mm1-4
meses 3 mm 4 meses a un año 4 mm1,5-2 años 4,5 mm 2,5-3,5 años 5 mm 4-6 años
5,5 mm 7-9 años 6-7 mm Mujer 7,5-8,5 mm Varón 8-9 mm 1. Material necesario para
la intubación endotraqueal.
– La cabeza se extenderá
ligeramente con la mandíbula proyectada
hacia delante; en
lactantes y recién
nacidos se aconseja la posición neutra o la colocación de una almohada
debajo de los hombros para permitir una máxima extensión y alineamiento.
– Junto con la persona encargada
del procedimiento habrá un ayudante que primero le dará el laringoscopio y
después el tubo
orotraqueal, y estará
preparada para presionar el
cartílago cricoideo (maniobra de Sellik) en los casos en que se requiera
aumentar la exposición de la laringe.
–
Una vez colocado el tubo y comprobado que está en el lugar correcto, se
fija a la cara o alrededor del cuello con esparadrapo o cinta, según el caso.
Desglosando las pautas
anteriores deberemos hacer mención a los siguientes puntos:
Para la
intubación es necesario
obtener información sobre: a) la
anatomía de las vías aéreas y la existencia de malformaciones como orofaringe
de pequeño tamaño, cuello corto,
falta de movilidad
de la articulación temporomaxilar o de la columna
cervical, etc.; b) existencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de
aspiraciones, para lo
cual se valorará
el tiempo transcurrido
desde la última
ingesta de alimentos,
si ha habido vómitos, hemorragias
gastrointestinales, obstrucción
intestinal, antecedentes de reflujo esofágico, etc.; c) el estado cardiovascular del
paciente con la
existencia o no de angina-isquemia, infarto,
arritmias, aneurisma o hipertensión; d)estado neurológico del
paciente con existencia de aumentos de la presión intracraneal, síntomas isquémicos,
aneurismas, hemorragias intracraneales, etc.; f) estado del sistema
muscular y esquelético:
inestabilidad del cuello,
denervación medular,
aplastamientos, quemaduras, etc.; g) existencia de problemas en intubaciones
previas, y h) estado de la coagulación. Métodos de intubación Intubación
orotraqueal En una urgencia y salvo casos excepcionales en que no se pueda
utilizar la vía orotraqueal como
en lesiones maxiliares, ésta
se preferirá a
la vía nasotraqueal,
que requiere más tiempo. La
intubación orotraqueal se
realiza bajo laringoscopia directa, siendo fácil su
ejecución y necesitando un mínimo
tiempo. No obstante,
en ocasiones si existe una movilidad inadecuada de la
mandíbula y del cuello que impida una buena visualización no se puede realizar
teniendo que recurrir en esos casos a la intubación nasotraqueal. Para intubar
primero se separa la cama de la pared y se retira la
cabecera para que
de este modo
el acceso al paciente sea fácil desde arriba. Si la
cabecera es fija, se pondrá al paciente
diagonalmente sobre la
cama para lograr el acceso a la
vía aérea. La ventilación se
debe mantener inicialmente
con oxígeno al 100% por medio de
mascarilla y bolsa, a menos que la faringe
se encuentre obstruida
por vómitos. En pacientes con bajo nivel de conciencia se
puede mantener la permeabilidad de la vía aérea levantando el mentón y
aplicando firmemente la mascarilla sobre la nariz y la boca. El equipo
requerido para la
intubación de urgencias , requiriéndose como mínimo un
aspirador con cánula de Yankauner, un laringoscopio con una hoja de Macintosh
n.o3 para adultos y Miller tipo 1 para
niños pequeños y un tubo
orotraqueal de calibre adecuado con
guía y manguito.
En la mujer
adulta se recomienda utilizar un
tubo de diámetro interno de 7,5u 8 mm, y en el varón adulto se recomienda un
tubo de8-8,5 mm. Para una intubación de urgencia con el estómago lleno, se
utilizará un tubo de un diámetro 0,5 mm más pequeño que el usual, para
facilitar la intubación. Intentar intubar a un paciente sin tener experiencia o
alguien al lado que la tenga es una aberración, es más importante ventilar
al paciente con
ambú y oxígeno
al100% que intentar esta maniobra. Intubación orotraqueal. El extremo de
la lámina se encuentra en el surco glosoepiglótico. Se tracciona hacia arriba y
adelante, retirando la glotis.
La cabeza se colocará en posición
de olfateo modificada. Se cogerá
el laringoscopio con
la mano izquierda cerca de la unión de la hoja con el
mango, se introducirá en la boca con cuidado de no pellizcar los labios entre
la pala y los dientes. En el adulto, la hoja se introducirá todo
lo posible sin
resistencia a lo
largo de la curvatura de la parte anterior de la
faringe. Una vez introducida la hoja
se mueve hacia
delante y hacia la línea media con lo cual se empuja la lengua a
la izquierda del paciente, por fuera de la línea de visión. Si no se
consigue visualizar la
glotis o la
laringe, se eleva
la hoja y el
mango hacia delante
siguiendo la dirección del
eje largo del
mango sin movimientos
de apalanca-miento y se retira
con cuidado la hoja hasta que la epiglotis cae en el campo de visión.
Seguidamente se hace avanzar la hoja dentro de la vallecula y se levanta para
exponer las cuerdas vocales y el resto de las estructuras laríngeas. Después de
un intento de intubación de 15 a 30 s de duración debe
desistirse del intento
y ventilar al
paciente con bolsa y mascarilla. Posteriormente, cuando
el paciente esté
bien ventilado se expondrán las
cuerdas vocales antes de la colocación del
tubo orotraqueal. Por
detrás, las cuerdas
terminan en los cartílagos
aritenoides, que deben poder verse junto con una porción de las cuerdas: se ha
de ver pasar el tubo entre las
cuerdas vocales, por
delante de los
aritenoides. El tubo orotraqueal
se colocará en
el interior de
la faringe con la mano derecha a
partir del lado derecho dela boca y
debe pasar sin
ofrecer ninguna resistencia
através de las
cuerdas vocales. El
tubo se introducirá hasta que el manguito haya
traspasado las cuerdas. Si en los intentos repetidos de visualización de las
cuerdas o de los aritenoides esto no es posible, se introducirá una
guía moldeable a
lo largo del
tubo orotraqueal, sin que sobresalga
de éste y se le imprimirá una curva-tura de 40-60º a unos 5 cm de la punta del
tubo, lo que permite el paso de la punta del tubo a lo largo de la superficie
posterior de la epiglotis y facilita la intubación. El riesgo de intubación
esofágica aumenta si no se ve el paso
del tubo a
través de las
cuerdas. Tras su
colocación se debe
comprobar de forma
inmediata que se ha
hecho bien mediante la auscultación bilateral de los sonidos respiratorios, la
observación de la
expansión del tórax de
ambos lados y la constatación
de ausencia de sonidos en el estómago. intubación
nasotraqueal En el servicio
de urgencias la
intubación nasotraqueal se reservará
para aquellos casos
en que exista
un traumatismo medular que
impida una buena
movilización de la columna o traumatismo maxilofacial. Para la
intubación nasotraqueal se
tendrá en cuenta
las siguientes premisas:1.Se debe proceder a la vasoconstricción de la
mucosa nasal y anestesia de la zona mediante fenilefrina y lidocaína o con
cocaína al 4%. 2.Se llevan a cabo los preparativos de forma análoga a los de la
intubación oral. 3.Se procede a
pasar el tubo
por la nariz,
para lo cual se
lubrica de forma
conveniente las ventanas
nasales y el tubo. Se introduce
el tubo orotraqueal aplicando una presión constante y firme; algunos prefieren
dilatar primero el orificio
nasal con el
dedo. Cuando se
nota la desaparición de la
resistencia al paso del tubo es que se ha entrado en la orofaringe.4.A partir
de este momento
y para pasar
el tubo a la
tráquea existen tres posibilidades:– En
primer lugar, emplear unas pinzas de Magill y un laringoscopio y guiar el tubo
hacia el interior de la tráquea bajo visión directa.
–
En segundo lugar,
la técnica a
ciegas, que consiste en
escuchar los sonidos
respiratorios en el
extremo proximal del tubo
y avanzar éste
durante una inspiración. Cuando se produce el cese brusco
de los sonidos respiratorios es que
el tubo se
ha desviado hacia
el esófago. Si
aparece tos, condensación
del tubo con
vapor de aguda
y pérdida de
la voz es
que el tubo
ha pasado por
las cuerdas vocales
y se encuentra
en la tráquea.
–
Por último, utilizar
un broncoscopio de
fibra óptica para dirigir el tubo
hacia la traquea. Intubación con broncoscopio de fibra óptica En este caso
puede utilizarse tanto la vía oral como la nasal, aunque
la vía oral
es técnicamente más
dificultosa. El equipo
necesario es un
tubo endotraqueal de
8 mm o
mayor, y un
broncoscopio para los
adultos de 6
mm y para
niños uno pediátrico
de 3,7 mm. Es
necesario tener un
aspirador de secreciones
con una cánula Yankauer. Los
pasos que se deben seguir son los siguientes:
TABLA 3 Material necesario para
la intubación en urgencias Laringoscopio Tubos endotraqueales de distintos
tamaños Guía metálica maleable Guía de plástico Jeringa de 10 ml Toma de
oxígeno, ambú y mascarilla Aspirador con sonda de Yankauer Fonendoscopio Vía
intravenosa canalizada Venda para sujetar el tubo Fármacos (atropina,
adrenalina, sedantes, succinilcolina u otros relajantes)
1.Se aplica lubricante
hidrosoluble.2.Se aplica anestesia tópica oral para la intubación oral y vasoconstrictor con
anestesia tópica para
la intubación
nasotraqueal.3.Se introduce el
tubo en el
broncoscopio y mientras éste visualiza la anatomía se hace
pasar por las cuerdas vocales. Cricotireotomía Esta técnica queda reservada
para aquellos casos en que existe un trastorno de la vía aérea y sea imposible
la intubación a través de la faringe debido a un traumatismo o malformación o
variante de la normalidad anatómica. El
instrumental necesario para
la cricotireotomía es un
bisturí y un instrumento para la disección que será romo. La técnica
consiste en la
localización de la
escotadura cricotiroidea. Realización de una incisión en la piel y
tejido subcutáneo y punción de la membrana cricotiroidea, ampliando el orificio
con un bisturí de forma roma; por aquí se pasa un tubo de traqueostomía del
número 5 o 6. Intubación por tacto Consiste en la palpación manual de la
epiglotis y la introducción de un tubo por control digital. Intubación
retrógrada guiada por un fiador metálico En caso de intubaciones difíciles y
como medida heroica, se puede
intentar una intubación
retrógrada que consiste en la introducción
de un catéter
intravenoso através de la
membrana cricotiroidea y a través de él se pasa una guía metálica hacia arriba
hasta la faringe. Se emplea el fiador como guía para pasar otra guía más rígida
hacia arriba o se une para que actúe como tal con el tubo. Para comprobar que
el tubo está perfectamente coloca-do en las vías aéreas, mientras la otra
persona ventila al paciente, el encargado de la intubación procederá a
auscultar bilateralmente los ruidos respiratorios, preferible-mente en
la zona axilar.
Luego se pondrá
el fonendos-copio en
el epigastrio para
asegurarse de que
haya usencia de ruidos
en el estómago,
se visualizarán los movimientos de la pared torácica al
ventilar y se solicitará una radiografía
de tórax urgente
para radiológicamente comprobar
que el extremo distal del tubo orotraqueal se encuentra por encima de la carina.
Hay una
serie de factores
que pueden dificultar
el uso de la vía aérea y que son
los siguientes:
–
Obesidad importante que afecte fundamentalmente al cuello y a las
estructuras faciales.
–
Cabeza y cuello:
cuello corto o
con problemas para la
extensión, disminución de la distancia
mentón-hioides (< 3 cm en el adulto), masas cervicales, enfermedad
o traumatismo de
columna cervical o
desviación de la tráquea.
–
Boca: apertura disminuida (< 3 cm en adulto), ausencia de piezas dentarias,
incisivos prominentes, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia
amigdalar, úvula no visible.
–
Defectos mandibulares como
son micrognatia, trismus, mal oclusión, retrognatia.
–
Historia de artritis
reumatoide, dismorfias faciales como síndrome de Pierre-Robin,
trisomía del cromosoma 21, trismus, síndrome apnea sueño, estridor, etc.
¿Cuándo y qué fármacos debemos
utilizar para la intubación endotraqueal? Los
fármacos más utilizados
en la intubación
endotraqueal son los sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los
miorrelajantes. La sedación está indicada en todos los casos en que se vaya a
proceder a la intubación orotraqueal,
excepto en los
casos en que
el paciente se
encuentre en parada cardiorrespiratoria o con una puntuación en la
escala de Glasgow de 3 puntos. En la mayoría de los protocolos el
fármaco más utilizado
es el midazolam;
no obstante, existen otros fármacos que cada vez se utilizan con más
asiduidad o que
tienen indicaciones específicas como el propofol, el etomidato y
el pentotal. Los miorrelajantes y los opiáceos son medidas alternativas en
casos más concretos y en situaciones en que el paciente, a pesar de
la sedación, opone
resistencia y existe certeza
absoluta de que
se va a
poder intubar al paciente sin problema alguno. Midazolam Es
una benzodiacepina con efecto hipnótico, ansiolítico, sedante, miorrelajante
y anticonvulsionante, que
tiene como ventajas más notorias la rapidez con que actúa sobre el sistema nervioso
central y la
brevedad de su
acción. El paciente
al que se
le administra esta
sedación puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus
efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son dependientes de la dosis, y
no tiene efectos analgésicos: es ansiolítico a dosis bajas y administración
lenta (0,02-0,1mg/kg); es hipnótico a dosis altas (de 0,1 a 0,4 mg/kg);es
miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor dosis; es
anticonvulsionante, y produce amnesia anterógrada. La depresión respiratoria
que provoca el midazolam es dependiente
de la dosis,
y es reversible
con la utilización
de un antagonista
específico de las
benzodiazepinas, como el
flumazenil, a dosis
de 0,3 mg por vía
intravenosa lento cada
minuto hasta conseguir
el efecto antagónico deseado o
una dosis total de 2 mg.
A
escala cardiovascular, el
midazolam provoca disminución de la presión arterial, más
frecuente en los casos en que el paciente está hipovolémico y en ancianos. Su
tratamiento es la fluidoterapia. La dosis recomendada para poder proceder a la
intubación de un
paciente oscila entre
3,5 y 7,5
mg; el comienzo
de su acción
con premedicación narcótica
es a los 0,75 o 1,5 min y sin medicación
narcótica, a los 1,5o 3,5 min. Propofol Es
un hipnótico intravenoso
con propiedades farmacocinéticas muy rápidas. Se trata de un
2,6 disopropilfenol, cuyo peso
molecular es de
178. Su disolvente
es una emulsión lipídica a base de aceite de soja de fosfátidos de huevo
y glicerol, es isotónico con pH neutro y debe guardarse entre 2 y 25 º C. No
contiene antimicrobianos. El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es
desconocido, y se ha establecido una correlación entre la potencia anestésica y
la liposolubilidad. Se cree que puede aumentar la depresión del SNC mediada por
el ácido
gammaaminobutírico (GABA). Se
liga fuertemente a las proteínas
humanas (97-98%), la albúmina y los
eritrocitos. Tiene un
aclaramiento metabólico muy elevado que oscila entre 25 y 35
ml/kg/min. Después de un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y
tercer minuto. Hay factores que influyen en su farmacocinética como:1.Sexo: el
despertar es más rápido en varones por tener el aclaramiento aumentado y menor
volumen de distri-bución.2.Edad: con la edad, el despertar es más lento por
disminución de la proteinemia, del volumen del compartimiento central, del
aclaramiento y del menor gasto cardíaco. El propofol produce una rápida
anestesia sin analgesia, además de una amnesia marcada, aunque ésta es menor
que las benzodiazepinas para la misma sedación. En el SNC disminuye las
resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno
hasta un 36%,por lo que es un fármaco a utilizar en el servicio de urgencias
ante la llegada de un paciente con traumatismo craneoencefálico, ya
que conserva el
acoplamiento entre el
flujo sanguíneo cerebral
(FSC) y la
relación de consumo medio de
O2(CMRO2) y disminuye la presión intracraneal (PIC). Mantiene la
autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2.Produce
una pronunciada disminución de la función cardiovascular. La
reducción de la
presión arterial es
mayor en pacientes hipovolémicos y ancianos, así como en pacientes con
disfunción ventricular izquierda, y a dosis de
2-2,5 mg/kg se
produce una disminución
del 25 al40%. El gasto cardíaco sufre una caída del
15%, el volumen sistólico de eyección, de un 20% y las resistencias vasculares
sistémicas, de entre un 15 y un 25%.El propofol tiene un efecto simpaticolítico
que produce vasodilatación pulmonar y
sistémica más venosa
que arterial. Produce disminución del flujo coronario y con-sumo de
O2.Sobre el sistema
respiratorio produce un
efecto depre-sor importante. Es
el agente de elección para la intubación del paciente asmático. Hay que
ser cuidadosos con
la manipulación y no se debe conservar el resto que queda en el
frasco o la am-polla ya que la emulsión
lipídica favorece la
proliferación tanto fúngica como bacteriana. Otro de los inconvenientes
del propofol es que produce dolor a la
inyección; no obstante,
no se acompaña
de flebitis. La administración de lidocaína disminuye la incidencia de
este problema un 13%.Para la intubación orotraqueal de urgencias se aconseja
utilizar las siguientes dosis:
–
En pacientes menores de 60 años de 2 a 2,5 mg/kg.
–
En pacientes mayores de 60 años de 1,6 a 1,7 mg/kg
.– En ancianos 0,7 mg/kg. Etomidato Es un
anestésico intravenoso no
barbitúrico conocido por su
estabilidad cardiovascular; se trata de un derivado del imidazol inmiscible en
el agua. El etomidato actúa
aumentando las vías
inhibitorias del GABA
en el SNC. Es un agente
anestésico intravenoso que produce hipnosis
sin analgesia. El
etomidato tiene mínimos efectos sobre la ventilación. En resumen,
el etomidato es
un hipnótico imidazólico
cuyo comienzo, duración
y efectos sobre
el SNC son similares
a los del
tiopental, pero con menos depresión
respiratoria y hemodinámica.
La dosis a
emplear es de
0,1-0,3 mg/kg por
vía intravenosa. El
etomidato puede suprimir
la función suprarrenal
durante un tiempo de 2 a
4 h después
de la administración de un bolo único. Tiopental sódico Es el
barbitúrico intravenoso que
se utiliza con
mayor frecuencia para la
intubación orotraqueal. Su
acción es corta en el tiempo, es
decir de 3 a 4 min debido a su rápida distribución. No es analgésico, pero
tiene propiedades vasodilatadoras y depresoras
del miocardio que
pueden borrar la respuesta de estrés cardiovascular que supone la
intubación. En pacientes hipovolémicos o con problemas de bajo gasto el
tiopental puede provocar una hipotensión letal. A escala cerebral disminuye la
presión intracraneal por descenso del
metabolismo y del
flujo sanguíneo cerebral, teniendo efectos protectores sobre
el cerebro.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
-Introducción.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar
común. La EPOC causa dificultad para respirar.
Hay dos formas principales de EPOC:
- Bronquitis
crónica, la cual implica una tos prolongada con moco
- Enfisema,
el cual implica un daño a los pulmones con el tiempo
La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas
afecciones.
-Desarrollo (de cada patología).
El desarrollo de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
depende de cuál sea la enfermedad causante (dentro de las que se agrupan bajo
este concepto) y sobre todo, del comportamiento de las personas afectadas. Si,
por ejemplo, a pesar de sufrir bronquitis crónica simple se sigue fumando, se
corre el riesgo de padecer una bronquitis
obstructiva crónica a partir de la cual puede desarrollarse un enfisema pulmonar
La evolución de la EPOC se caracteriza por tres rasgos básicos:
- En la
mayoría de los pacientes los síntomas
son persistentes y la enfermedad progresa, de forma más o menos
rápida, a pesar de que el paciente deje de fumar.
- Aparición de episodios recurrentes de incremento de los síntomas
(descompensaciones), con frecuencia asociados a una limitación de la
actividad física de los pacientes y a un deterioro en su calidad de vida.
- No tiene un tratamiento curativo y la capacidad pulmonar perdida no
se recupera. Sin embargo, los tratamientos disponibles mejoran los
síntomas, y enlentecen el deterioro de la enfermedad.
La EPOC tiene una evolución y generalmente se hace evidente a partir de los
40 o los 50 años de edad. Sus síntomas más frecuentes son la disnea (dificultad
para respirar), la tos crónica y la expectoración (con mucosidad). A medida que
la enfermedad empeora, los esfuerzos del día a día como subir unos cuantos
escalones o llevar una maleta, o incluso las actividades cotidianas, pueden
hacerse muy difíciles.
Los pacientes sufren frecuentes exacerbaciones, es decir, episodios más
intensos de disnea, tos y expectoración, que pueden durar de días a semanas.
Estos episodios pueden ser muy incapacitantes, requieren atención médica de
urgencia (incluso hospitalización) y, en ocasiones, pueden ser mortales.
-Epidemiología
La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en
los países desarrollados es el tabaquismo. En los países en vías de desarrollo,
la EPOC a menudo se presenta en personas que están expuestas a gases
combustibles usados para cocinar o para calentar sus viviendas con mala
ventilación.
Solo aproximadamente el 20 al 30 por ciento de los
fumadores crónicos pueden tener EPOC clínicamente aparente, aunque muchos
fumadores con antecedentes de tabaquismo de larga data pueden presentar una
función pulmonar reducida. En algunos fumadores se manifiestan afecciones
pulmonares menos frecuentes. Se las puede diagnosticar mal como EPOC hasta que
no se realiza una evaluación más minuciosa
-Etiología.
La causa principal de la EPOC es el tabaquismo. Cuanto más fume una
persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC. Pero algunas personas
fuman por años y nunca padecen. En pocos casos, los no fumadores que carecen de
una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden presentar enfisema.
Otros factores de riesgo para la EPOC son:
- Exposición
a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo
- Exposición
a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de cigarrillo
- Uso
frecuente de fuego para cocinar sin la ventilación apropiada
En la gran mayoría de los casos, el daño pulmonar que provoca EPOC se debe
a fumar durante un largo plazo. Sin embargo, probablemente también haya otros
factores que juegan un papel en la aparición de la EPOC, tales como una
susceptibilidad genética a la enfermedad, porque solo alrededor del 20 al
30 por ciento de los fumadores podría presentar EPOC.
-Fisiopatología.
El aire se traslada por la tráquea e ingresa en los pulmones por medio de
dos tubos largos (bronquios). Dentro de los pulmones, estos tubos se dividen
muchas veces, como las ramas de un árbol, en tubos más pequeños (bronquiolos)
que tienen en sus extremos sacos de aire diminutos (alvéolos).
Los sacos de aire tienen paredes muy delgadas repletas de vasos sanguíneos
(capilares). El oxígeno presente en el aire que inhalas atraviesa estos vasos
sanguíneos e ingresa en el torrente sanguíneo. Al mismo tiempo, se exhala
dióxido de carbono (un gas que es un producto de desecho del metabolismo).
Los pulmones dependen de la elasticidad natural de los bronquios y de los
sacos de aire para que el aire salga del organismo. A causa de la EPOC, pierden
su elasticidad y se estiran en exceso, por lo cual queda aire atrapado en ellos
al exhalar.
-Diagnóstico (Exámenes y pruebas).
El mejor examen para la EPOC es una prueba de la función pulmonar llamada
espirometría. Esta consiste en soplar con tanta fuerza como se pueda dentro de
una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. Los resultados se pueden
analizar inmediatamente
-Tratamiento.
No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas medidas que se
pueden tomar para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.
Los medicamentos empleados para tratar la EPOC incluyen:
- Medicamentos
de alivio rápido para ayudar a abrir las vías respiratorias
- Fármacos
de control, para reducir la inflamación pulmonar
- Antiinflamatorios
para reducir la hinchazón en las vías respiratorias
- Ciertos
antibióticos por tiempo prolongado
En casos graves o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario
recibir:
- Esteroides
por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa)
- Broncodilatadores
a través de un nebulizador
- Oxigenoterapia
- Asistencia
durante la respiración desde una máquina a través de una máscara, BiPAP o
sonda endotraqueal
La oxigenoterapia en el hogar puede ser necesaria si tiene un nivel bajo de
oxígeno en la sangre.
La rehabilitación pulmonar no cura la EPOC. Sin embargo, puede enseñarle a
inhalar de una manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo y
sentirse mejor.
VIVIR CON EPOC
Es posible tomar medidas todos los
días para evitar que la EPOC empeore, proteger sus pulmones y permanecer
saludable.
Caminar para aumentar la fuerza:
Las medidas que se deben tomar para facilitarse la vida en el hogar
incluyen:
- Evitar
el aire muy frío o el clima muy caliente
- Asegurarse
de que nadie fume en la casa
- Reducir
la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros
irritantes
- Manejar
el estrés y su estado de ánimo
- Use
oxígeno si se requiere
Se puede realizar una cirugía para tratar la EPOC. Pero solo algunas
personas se benefician de estos tratamientos quirúrgicos:
- Cirugía
para extirpar partes del pulmón afectado que puede ayudar a que otras
zonas no tan afectadas funcionen mejor en algunos pacientes con enfisema
- Trasplante
de pulmón para casos muy graves
Se pueden presentar signos y síntomas asociados al EPOC como:
- Latidos cardíacos irregulares (arritmias)
- Necesidad de un respirador y oxigenoterapia
- Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación del
corazón e insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica)
- Neumonía
- Neumotórax
- Pérdida considerable de peso y desnutrición
- Adelgazamiento de los huesos (osteoporosis)
- Debilidad
- Aumento de la ansiedad
NEUMONIA
Datos y cifras
- La neumonía es responsable del 15% de
todas las defunciones de menores de 5 años y se calcula que mató a unos
920 136 niños en 2015.
- La neumonía puede estar causada por
virus, bacterias u hongos.
- La neumonía puede prevenirse mediante
inmunización, una alimentación adecuada y mediante el control de factores
ambientales.
- La neumonía causada por bacterias
puede tratarse con antibióticos, pero solo un tercio de los niños que
padecen neumonía reciben los antibióticos que necesitan.
La neumonía es un
tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. Estos están
formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que —en las personas sanas— se
llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están
llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la
absorción de oxígeno.
La neumonía es la
principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula
que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5 años en 2015, lo que
supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo el
mundo. La neumonía afecta a niños —y a sus familias— de todo el mundo, pero su
prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia meridional. Pueden estar protegidos
mediante intervenciones sencillas y tratados con medicación y cuidados de costo
bajo y tecnología sencilla.
Causas
Diversos agentes
infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía, siendo los más comunes
los siguientes:
- Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía
bacteriana en niños;
- Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa
más común de neumonía bacteriana;
- El virus sincitial respiratorio es la
causa más frecuente de neumomía vírica.
- Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía
en niños menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno
de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
Transmisión
La neumonía puede
propagarse por diversas vías. Los virus y bacterias presentes comúnmente en la
nariz o garganta de los niños, pueden infectar los pulmones al inhalarse.
También pueden propagarse por vía aérea, en gotículas producidas en tosidos o
estornudos. Además, la neumonía puede propagarse por medio de la sangre, sobre todo
en el parto y en el período inmediatamente posterior. Se necesita investigar
más sobre los diversos agentes patógenos que causan la neumonía y sobre sus
modos de transmisión, ya que esta información es fundamental para el
tratamiento y la prevención de la enfermedad.
Formas de
presentación
Los síntomas de
la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares, si bien los de la
neumonía vírica pueden ser más numerosos que los de la bacteriana.
En menores de 5
años con tos y/o dificultad para respirar, acompañadas o no de fiebre, la
neumonía se diagnostica por la presencia de taquipnea (respiración rápida) o
tiraje subcostal (depresión o retracción de la parte inferior del tórax durante
la inspiración, cuando en las personas sanas el tórax se produce una expansión).
Las sibilancias son más frecuentes en las infecciones víricas.
Los lactantes con
afectación muy grave pueden ser incapaces de comer o beber, y pueden presentar
pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.
Factores de
riesgo
La mayoría de los
niños sanos pueden combatir la infección mediante sus defensas naturales, pero
los niños inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer neumonía. El
sistema inmunitario del niño puede debilitarse por malnutrición o desnutrición,
sobre todo en lactantes no alimentados exclusivamente con leche materna.
La presencia
previa de enfermedades como sarampión o infecciones de VIH asintomáticas
también aumentan el riesgo de que un niño contraiga neumonía.
Los factores
ambientales siguientes también aumentan la susceptibilidad de los niños a la
neumonía:
- la contaminación del aire interior
ocasionada por el uso de biomasa (como leña o excrementos) como
combustible para cocinar o calentar el hogar;
- vivir en hogares hacinados;
- el consumo de tabaco por los padres.
Tratamiento
La neumonía
causada por bacterias puede tratarse con antibióticos. El antibiótico de
elección es la amoxicilina en comprimidos dispersables. La mayoría de los casos
de neumonía requieren antibióticos por vía oral los cuales suelen recetarse en
centros de salud. Estos casos también pueden ser diagnosticados y tratados con
antibióticos orales baratos a nivel comunitario por los trabajadores de salud
comunitarios capacitados. Se recomienda la hospitalización solamente en los
casos graves.
Prevención
La prevención de
la neumonía infantil es un componente fundamental de toda estrategia para
reducir la mortalidad infantil. La inmunización contra la Hib, neumococos,
sarampión y tos ferina es la forma más eficaz de prevenir la neumonía.
Una nutrición
adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del niño, comenzando con
la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis primeros meses de
vida; además de prevenir eficazmente la neumonía, reduce la duración de la
enfermedad.
También puede
reducirse el número de niños que contraen neumonía corrigiendo factores
ambientales como la contaminación del aire interior (por ejemplo,
proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando
una higiene correcta en hogares hacinados.
A los niños
infectados con el VIH se les administra el antibiótico cotrimoxazol diariamente
para reducir el riesgo de que contraigan neumonía.
Costos
económicos
Se calcula que el
costo de tratar con antibióticos a todos los niños enfermos de neumonía en 66
de los “países de la cuenta regresiva para 2015 con respecto a la supervivencia
materna, neonatal e infantil” es de US$ 109 millones al año. Esta cifra incluye
los antibióticos en sí mismos y las pruebas necesarias para establecer el
diagnóstico de neumonía
Asma
Datos y cifras
- El asma es una de las principales
enfermedades no transmisibles. Se trata de una enfermedad crónica que
provoca inflamación y estrechamiento de las vías que conducen el aire a
los pulmones.
- Hay unos 235 millones de personas con
asma, que es una enfermedad frecuente en los niños.
- La mayoría de las muertes por asma se
producen en los países de ingresos bajos y medianos bajos.
- Según las estimaciones más recientes
de la OMS, publicadas en diciembre de 2016, en 2015 hubo 383 000 muertes
por asma.
- El principal factor de riesgo de
padecer asma son las sustancias y partículas inhaladas que pueden provocar
reacciones alérgicas o irritar las vías respiratorias.
- El asma se puede controlar con
medicación; evitando sus desencadenantes también puede reducir su
gravedad.
- El tratamiento adecuado del asma
permite que los afectados tengan una buena calidad de vida.
El asma es una de
las principales enfermedades no transmisibles, y se caracteriza por ataques
recurrentes de disnea y sibilancias; su gravedad es variable según el paciente.
Los síntomas pueden manifestarse varias veces al día o a la semana, y en
algunos casos empeoran durante la actividad física o por la noche. Durante los
ataques de asma el revestimiento de los bronquios se hincha, con lo que
disminuye su diámetro interno y se reduce el flujo de aire que entra y sale de
los pulmones. Los síntomas asmáticos recurrentes son causa frecuente de
insomnio, cansancio diurno, disminución de la actividad y absentismo escolar y
laboral. El asma tiene una baja tasa de letalidad en comparación con otras
enfermedades crónicas.
Datos y cifras
sobre el asma
- Se calcula que hay 235 millones de
personas con asma, que es la enfermedad no transmisible más frecuente en
los niños. La mayoría de las muertes corresponden a adultos de edad
avanzada.
- El asma es un problema de salud
pública no solo en los países de ingresos elevados; aparece en todos los
países independientemente de su nivel de desarrollo. La mayoría de las
muertes por asma se producen en los países de ingresos bajos y medianos
bajos.
- El asma es una enfermedad que se
diagnostica y trata menos de lo que debiera, supone una carga considerable
para los afectados y sus familias, y a menudo limita de por vida las
actividades del paciente.
Causas
Las causas
fundamentales del asma no están completamente dilucidadas. Los principales
factores de riesgo son la combinación de una predisposición genética con la
exposición ambiental a sustancias y partículas inhaladas que pueden provocar
reacciones alérgicas o irritar las vías respiratorias, tales como:
- Alérgenos presentes dentro de las
viviendas, como ácaros del polvo doméstico que se encuentran en las ropas
de cama, las alfombras y los muebles, contaminación del aire o caspa de
los animales de compañía.
- Alérgenos que se encuentran fuera de
casa, como los pólenes o los mohos.
- Humo del tabaco.
- Irritantes químicos en el lugar de
trabajo.
- Contaminación atmosférica.
Hay otros
desencadenantes, como el aire frío, las emociones fuertes (miedo, ira) o el
ejercicio físico. Algunos medicamentos también pueden desencadenar ataques de
asma, como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos o los
betabloqueantes (fármacos utilizados en el tratamiento de la hipertensión
arterial, algunas enfermedades cardiacas o la migraña).
La urbanización
se ha asociado a un aumento del asma, pero la naturaleza exacta de esta
relación no está clara.
Reducir la
carga de asma
Aunque no se
puede curar, el asma se puede controlar con un tratamiento adecuado, gracias al
cual los pacientes pueden disfrutar de una buena calidad de vida. Para aliviar
los síntomas se utilizan medicamentos a corto plazo. El control de la
progresión del asma grave y la reducción de sus reagudizaciones y las muertes
requiere la administración de medicamentos, tales como los corticosteroides
inhalados.
Los pacientes con
síntomas persistentes deben tomar diariamente medicamentos a largo plazo para
controlar la inflamación subyacente y prevenir los síntomas y las
exacerbaciones. El acceso insuficiente a los medicamentos y a los servicios de
salud es una de las razones importantes del deficiente control del asma en
numerosos lugares.
El tratamiento
farmacológico no es la única forma de controlar el asma. También es importante
que se eviten sus desencadenantes (estímulos que irritan e inflaman las vías
respiratorias). Con apoyo médico, cada paciente asmático debe aprender qué
desencadenantes ha de evitar.
Aunque el asma no
mata a la misma escala que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u
otras enfermedades crónicas, puede ser mortal si no se utilizan los
medicamentos adecuados o no se cumple el tratamiento prescrito.
Estrategia de
la OMS para prevenir y controlar el asma
La OMS reconoce
que el asma es muy importante desde el punto de vista de la salud pública. La
Organización participa en la coordinación internacional de la lucha contra esta
enfermedad. El objetivo de su estrategia es respaldar a los Estados Miembros en
su esfuerzo por reducir la discapacidad y la mortalidad prematura relacionadas
con el asma
Objetivos del
programa de la OMS:
- vigilancia para determinar la
magnitud del problema, analizar sus determinantes y seguir su evolución,
prestando especial atención a las poblaciones pobres y desfavorecidas;
- prevención primaria para reducir la
exposición a factores de riesgo comunes, como el humo del tabaco, las
infecciones respiratorias frecuentes durante la infancia o la
contaminación del aire (de interiores, de exteriores y del lugar de
trabajo), y
- mejorar el acceso a intervenciones
costoefectivas, incluidos los medicamentos, y aumentar la calidad y la
accesibilidad de la atención sanitaria en los diferentes niveles del
sistema sanitario.
Alianza
Mundial contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas
La Alianza
Mundial contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas contribuye a la labor de
la OMS en materia de prevención y control de dichas enfermedades. Se trata de
una alianza voluntaria de organizaciones nacionales e internacionales y de
organismos de muchos países que se centra en las necesidades de los países de
ingresos bajos y medianos bajos y de las poblaciones vulnerables, y que fomenta
iniciativas adaptadas a las necesidades locales
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