Resumen del tema de
MANEJO DE LA VIA
AEREA
Introducción El proceso de la
respiración se divide en cuatro períodos principales: Ventilación pulmonar
(entrada y salida de aire de los pulmones), difusión (paso del oxígeno y el
dióxido de carbono (CO2) desde el pulmón a los capilares pulmonares), transporte
del oxígeno a las diferentes células y regulación de todo el proceso,
fundamentalmente por el cerebro. En condiciones normales, la respiración es
rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiológicamente varía con
la edad y actividades. Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar
permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la
pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el proceso,
por parte del centro nervioso de la respiración. Sin una adecuada respiración,
las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6
minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulación, por ello,
si bien en el orden práctico realizamos su examen luego de explorar el estado
de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta víctima.
Pasos en el manejo de la vía
aérea y la ventilación:
•
Apertura manual de la vía aérea.
•
Evaluación de la ventilación.
•
Evaluación de la permeabilidad.
•
Limpieza y desobstrucción si es necesario.
•
Permeabilización por métodos no manuales si
están disponibles.
•
Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.
El manejo de la vía aérea
constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de
cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza
alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y
laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control
simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra
sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos
asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una
víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua
constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea. Por ello, siempre
se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.
Obstrucción por la lengua de la
vía aérea.
Métodos manuales. Son los métodos
que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están
disponibles en todo momento. “A pesar de ser sencillos, su realización de forma
eficaz puede salvar la vida”.
Extensión de la cabeza y elevación del mentón
Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte
ósea de la mandíbula, luego extendemos la cabeza y simultáneamente desplazamos
la mandíbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrás. Esto levanta la
lengua hacia delante separándola de la vía aérea y mantiene la boca ligeramente
abierta, por otro lado, la extensión de la cabeza hace que se pongan en línea
el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y también produce apertura de
la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma).
Extensión de la cabeza y
elevación del mentón. Elevación de la mandíbula En los casos en que exista
trauma facial, de la cabeza y/o cuello (alta sospecha de lesión de columna)
debe mantenerse la columna cervical en una posición neutral alineada. Por lo
que la siguiente maniobra es la indicada en estos casos. La maniobra de
elevación de la mandíbula permite al socorrista abrir la vía aérea con ausencia
o con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical. Por estar unida
anatómicamente a la mandíbula, al levantar esta, la lengua también se desplaza
hacia delante y desobstruye la vía aérea. (Colóquese por detrás y ponga sus
dedos en la parte inferior de la mandíbula, los 5tos dedos en sus ángulos y
levántela, puede auxiliarse si sitúa los primeros dedos sobre los pómulos), la
mandíbula se empuja anteriormente y en dirección caudal.
Elevación de la mandíbula. Es
mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno estabiliza la columna y
otro abre las vías aéreas). En otra variante, un solo socorrista puede fijar la
cabeza colocándose a horcajadas sobre la frente de la víctima y con los muslos
impedir sus movimientos de cabeza y cuello. Elevación del mentón La maniobra de
elevación del mentón constituye otra forma de abrir la vía aérea de un paciente
con sospecha de lesión de la columna cervical. Este método es ideal para
resolver una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes
que están respirando espontáneamente. Elevación del mentón. Con esta técnica,
también se desplaza la parte baja de la mandíbula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la vía aérea y provoca su
apertura. Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, la cual se tracción
delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentón hacia arriba, el pulgar de
la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca, “se Jala
la mandíbula”.
Las maniobras de elevación
mandibular y del mentón son modificaciones de las destrezas convencionales que
permiten al rescatador prevenir el movimiento de la columna cervical mientras
se maneja la vía aérea.
Evaluación de la respiración Una
vez permeabilizada la vía aérea, evaluamos la respiración. Esto se realiza
acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista en
dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para
mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello
se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos, no podemos
olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua
desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir este, es necesario el
uso de otras técnicas específicas.
Resumen de las maniobras para
evaluar la respiración.
Mire:
• Movimientos del tórax
(simetría).
• Frecuencia respiratoria.
• Uso de músculos del cuello,
abdomen, brazos para respirar (anormal).
• Cianosis (coloración azulada).
• Fluidos o secreciones en la
boca.
• Trauma (cara, cuello, tórax).
Escuche:
• Sonidos respiratorios al entrar
o salir aire.
• Ruidos anormales (estridor,
sibilancias).
• Puede o no hablar. Calidad de
la voz.
Sienta:
• Movimiento de aire en su
mejilla.
• Movimientos del tórax (con las
manos).
• Aire debajo de la piel del
paciente, lo cual produce crepitación (con las manos).
• Posición de la traquea (con las
manos).
Si luego de realizar la maniobra,
comprobamos que la víctima no respira (apnea) planteamos 2 posibilidades:
Primera: Las vías aéreas están
obstruidas, para hacer la diferenciación con la segunda, se dan dos
insuflaciones de rescate, si no pasa el aire, reposicionamos la cabeza para
reabrir las vías aéreas y repetimos las insuflaciones, en el caso de
obstrucción, el aire no penetrará en los pulmones (ver más adelante
“Obstrucción vías aéreas”).
Segunda: Si el aire pasa a los
pulmones, pero el individuo no respira espontáneamente, estamos en presencia de
un paro respiratorio
Cuando el paciente respira o
habla, reconocemos que las vías aéreas están permeables y hay suficiente
circulación y oxigenación como para mantener una aceptable función neurológica.
No obstante, puede que el individuo respire, pero no de manera eficiente o
tenga un patrón o ritmo anormales que imposibiliten mantener la vida por
períodos de tiempo prolongados y en este caso siempre debemos apoyar la
ventilación. Como se señaló, la frecuencia varía con la edad, cifras por encima
de lo normal (adulto > 20 x min.) se le denomina polipnea y a valores por
debajo (adulto < 10 x min.) bradipnea. Se conoce como disnea, a la
percepción consciente de una dificultad respiratoria, que desde el punto de
vista objetivo puede asociarse a polipnea o bradipnea, producirse en la
inspiración o la espiración o manifestarse como una alteración en el ritmo de
la respiración. La disnea es el síntoma casi siempre presente cuando existe una
insuficiencia respiratoria. Toda insuficiencia respiratoria aguda considérela
una emergencia médica y trátela inmediatamente.
Las vías aéreas deben mantenerse
siempre limpias, comúnmente la sangre y el vómito obstaculizan una adecuada
ventilación; en estos casos, debemos aspirar o extraer manualmente los cuerpos
extraños y las secreciones. La limpieza de las vías aéreas incluye la boca, la
orofaringe y la tráquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos:
• Garantizar una adecuada
ventilación.
• Evitar la broncoaspiración
(entrada de cualquier sustancia a las vías aéreas).
Si durante la maniobra de RCPC,
líquidos o cuerpos extraños dificultan la ventilación, podemos transitoriamente
voltear la cabeza a un lado o utilizar la pinza digital para hacer la
extracción manual (en caso de trauma voltear el paciente en bloque para
proteger la columna).
Existen dispositivos, como la
pinza de Magill, que permiten retirar cuerpos extraños con mayor facilidad y
para el caso de líquidos, las sondas de aspiración que, conectadas a una
aspiradora (de la cual existen múltiples tipos), facilitan la extracción de
sangre, secreciones y vómito. De existir posibilidades de broncoaspiración, el
paciente debe ser idealmente hiperventilado antes de la aspiración, la cual no
debe demorar más de 10 seg. (lo podemos medir con el tiempo en que el
rescatador necesite de una nueva inspiración), ya que la aspiración de alto flujo
eliminará el aire de la faringe y la tráquea lo que compromete la ventilación
alveolar.
Principales técnicas para
apertura de la boca y limpieza manual Maniobra de barrido: Uno o dos dedos,
(que pueden cubrirse con un trozo de gasa o tela), se introducen en la boca y
la faringe para limpiarlas, las sustancias líquidas con los dedos índice y
medio, los cuerpos sólidos con el índice curvado o junto con el medio en forma
de pinza. Con el enfermo boca arriba, ábrale la boca, sosténgale la lengua y la
mandíbula entre el dedo pulgar (dentro de la boca) y el resto por fuera (ello
de por sí desobstruye las vías respiratorias), introduzca el dedo índice de la
otra mano en la cavidad bucal y cuidadosamente explore la faringe, si encuentra
cuerpos extraños, extráigalos (puede auxiliarse con el dedo medio) No haga
fuerza hacia abajo. “De forma general, esta maniobra no debe realizarse a menos
que usted vea el objeto o el material sólido”.
Maniobra de barrido. Maniobra de
los dedos cruzados: Utilizada cuando la mandíbula está moderadamente relajada o
flácida; colóquese a un lado o detrás de la cabeza de la víctima, introduzca su
dedo índice por la comisura de la boca y manténgalo presionado contra los
dientes superiores, a continuación presione con el pulgar 23 cruzado sobre el
índice contra los dientes inferiores, forzando de este modo la apertura de la
boca a fin de dejar espacio suficiente para la aspiración. Asegúrese de que
introduce los dedos lo más lateral posible en la boca del paciente. Maniobra
del dedo detrás de los dientes: Para cuando la mandíbula esté apretada,
introduzca el dedo índice entre la mejilla y los dientes del paciente y haga
cuña con la punta del índice, por detrás de los últimos molares. Maniobra de
elevación de la lengua y la mandíbula: Para cuando la mandíbula esté
completamente flácida, coloque el pulgar dentro de la garganta, con la punta
del mismo eleve la base de la lengua, con otros dedos agarre la mandíbula a la
altura de la barbilla y elévela hacia delante (esta maniobra puede además utilizarse
para abrir las vías aéreas). Métodos no manuales para mantener la vía aérea La
mayoría no se emplean de forma rutinaria ya que se necesita de algunos medios y
equipos que comúnmente no están a disposición de los socorristas fuera de los
centros de salud; sin embargo, en general, son técnicas poco complejas y deben
conocerse pues los medios pueden estar en algunos botiquines de emergencia en
centros de trabajo, estudio, etc. A continuación, comentaremos las más
utilizadas. A- Métodos mecánicos:
Los diferentes dispositivos
básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea comprenden: Dispositivos
básicos:
• Cánulas orofaríngeas (más
utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar).
• Cánulas nasofaríngeas.
Dispositivos avanzados:
• Combitubo.
• Obturador esofágico y sus
variantes.
• Máscara laríngea.
• Tubo endotraqueal (TET).
B- Métodos quirúrgicos:
• Punción percutánea de la
tráquea.
• Cricotiroidotomía.
• Traqueostomía.
Los métodos quirúrgicos
(transtraqueales) están indicados cuando, con los mecánicos, no es posible
asegurar una vía aérea. Todos presuponen una comunicación directa de la tráquea
a la atmósfera y se mencionarán sólo para conocimiento general pues no son técnicas
para socorristas, aunque la punción percutánea puede realizarse como última
opción ante las siguientes indicaciones:
• Obstrucción de la laringe o
faringe por cuerpo extraño.
• Edema (inflamación o hinchazón)
laríngeo.
• Fractura de laringe.
Cánula orofaríngea Es comúnmente
la variante más utilizada, la cánula orofaríngea, sujeta la lengua hacia
delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que
no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando
se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe
(abajo) pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista
inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la
boca, simultáneamente eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del
trayecto de la vía aérea. Seleccione el tamaño correcto (coloque la cánula al
lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el centro de la boca
del paciente al ángulo de su mandíbula). Para insertarla, abra la vía aérea por
los métodos conocidos, lubrique la cánula y colóquela sobre la lengua, la cual
debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida
posteriormente y ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe
enganchar a la lengua al ser insertada), para terminar, se introduce y se gira
lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.
Cánula orofaríngea.
Complicaciones:
• Inducción del vómito.
• Broncoaspiración.
• Obstrucción si se coloca
inadecuadamente.
• No usar en presencia de reflejo
nauseoso.
Cánula orofaríngea con balón
Similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el
extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación,
tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza más la base de la lengua,
eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC
pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente
la vía aérea.
Cánula orofaríngea con balón.
Cánula nasofaríngea Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula
orfaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo
del vómito (generalmente más despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para
su colocación, un rescatador mantiene la inmovilización alineada de la cabeza
si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax
superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para
seleccionar el orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la
derecha) y que no tenga pólipos o fracturas que la obstruyan; luego, se
selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en
dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el
piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia
arriba.
Cánula nasofaríngea. Su menor
diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o sangre. Una posible
complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos
resistencia al introducirla. Tubos con obturador esofágico Los tubos con
obturador esofágico se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin
reflejo nauseoso.
Estos dispositivos, consisten en
una máscara que se continúa en un tubo con cuff (al que se le insufla 30 mL de
aire), que termina cerrado, este sella el esófago para impedir el vómito y el
escape de aire al estómago, la ventilación es brindada a través de una bolsa
conectada a la máscara.
Tubo con obturador esofágico. Sin
embargo, algunos inconvenientes como volúmenes ventilatorios bajos, dificultad
para mantener el sellaje adecuado de la máscara a la cara, la ausencia de
aislamiento de la tráquea lo que deja abierta la posibilidad de aspiración y la
colocación inadvertida en la tráquea; lo han hecho objeto de controversia y no
son variantes de primera elección. A este dispositivo se le han realizado
modificaciones como son:
Colocación de un segundo balón
(se le insuflan 100 mL de aire) en la parte superior lo que sella las vías
superiores, otro tubo comunica el exterior con el espacio frente a la laringe,
lo que permite la ventilación.
Otra modificación consiste en la
apertura del extremo cerrado (a nivel del esófago), por donde se introduce una
sonda con el objetivo de aspirar el esófago. Máscara laríngea Consiste en un
tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se
inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio
de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que
rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y
permitiendo la ventilación; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa.
Máscara laríngea. La intubación endotraqueal es el método más efectivo de todos
los anteriores, pues permite ventilar directamente los pulmones, con sellaje
total de la vía aérea.
Esta técnica debe ser considerada
como de elección en los casos de pacientes graves y debe constituir la primera
opción para la resucitación avanzada. De los métodos quirúrgicos, solamente la
punción percutánea de la tráquea, es considerada como técnica prehospitalaria
aceptada, pues con relación a las otras, casi no origina sangramiento, es de
fácil realización y necesita de poco entrenamiento.
Su procedimiento consiste en
insertar un trócar número 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la
tráquea, a través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y
cricoides) o directamente a las paredes de la tráquea. El trócar se conecta a
una jeringuilla y es insertado en ángulo de 45 grados con relación a la piel
sobre la tráquea y se avanza en dirección a los pies del paciente, debemos
aspirar constantemente la jeringuilla, pues cuando obtengamos aire, estamos en
la vía aérea (tenga cuidado de no lesionar la pared posterior de la tráquea),
luego la aguja guía de metal es extraída y la vaina del trócar es conectada a
una fuente de oxígeno. La administración de oxígeno se realiza a la frecuencia
de 1 seg. de insuflación y 4 seg. de deflación; de esta forma, podemos mantener
una oxigenación aceptable, aunque por un tiempo limitado (entre 30-45 minutos).
Ventilación de rescate Si la víctima no tiene una ventilación espontánea o su
respiración es deficiente, el socorrista debe suplirla, (ventilaciones de
rescate) para ello, puede utilizar el aire exhalado tras una inspiración
profunda o utilizar la bolsa autoinflable con algunos aditamentos como
máscaras, cánulas oro y nasofaríngeas o un tubo endotraqueal. A continuación
describiremos las técnicas. Ventilación boca-boca También llamado “el beso de
la vida”, es la maniobra más universalmente empleada para suplir una
respiración deficiente o ausente
• Coloque al paciente alineado y
boca arriba.
• Compruebe que no hay
respiración o que esta es muy deficiente.
• Asegure que la cabeza esté
extendida y el mentón elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la
cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandíbula elevada.
• Ciérrele la nariz (pinze sus
partes blandas con el primer y segundo dedo de la mano que está colocada en la
frente y que también mantiene la extensión de la cabeza).
• Abra discretamente la boca sin
perder la posición, tome una respiración profunda, coloque sus labios alrededor
de la boca del paciente y asegúrese que no habrá fuga de aire.
• Introduzca el aire en las vías
aéreas de forma suave (un segundo de duración para los adultos y entre 1 y 1.5
para los niños) observando la elevación del pecho.
• Sin perder la posición de la
víctima separe sus labios de su boca y observe el descenso del tórax con la
salida de aire.
• La cantidad de aire a insuflar
depende de la edad, consistencia del individuo, resistencia de las vías aéreas,
enfermedades previas, etc. en el adulto se recomienda de 500-600 mL de aire y
en el lactante el que pueda contener en sus carrillos, no obstante, una buena
medida es la cantidad que eleve al tórax, sin sobredistenderlo.
• La frecuencia de respiraciones
es de 20 por minuto en el niño y el lactante (1 cada 3 segundos) y 10 por
minutos en el adulto (1 cada 6 segundos).
• Repita la secuencia en
dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre. Ventilación
boca-boca.
En el lactante, dado su menor
tamaño, la técnica incluye cubrir su boca y la nariz con nuestros labios y el
volumen de aire es mucho menor, se considera que una medida aproximada es la
cantidad que quepa en nuestra boca, pero capaz de elevar el tórax sin
distenderlo.
Ventilación boca-nariz
• Coloque al paciente alineado y
boca arriba.
• Compruebe que no hay
respiración o que esta es muy deficiente.
• Asegure que la cabeza esté
extendida y el mentón elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la
cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandíbula elevada.
• Cierre la boca de la víctima y
tome una respiración profunda.
• Rodee con sus labios la nariz
del paciente e insufle. (cantidad similar al anterior).
• Permita la exhalación para lo
cual puede ser necesario abrir la boca.
• La frecuencia es similar a la
descrita anteriormente.
• Repita la secuencia en
dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre. Ventilación
boca-nariz. Esta maniobra es utilizada frente a imposibilidad de abrir la boca
(trismo), lesiones en la boca (trauma) e imposibilidad de sellaje completo de
la vía aérea por el método anterior.
Complicaciones ventilación
boca-boca y boca-nariz.
• Insuflación gástrica (producida
por una ventilación rápida, volumen excesivo, técnica incorrecta, obstrucción
de vías aéreas).
• Broncoaspiración, en especial
si existe vómito o secreciones.
• Mala ventilación,
principalmente por mala técnica. Presión del cartílago cricoides: La presión
hacia atrás del cartílago, comprime el esófago contra las vértebras cervicales
y previene la insuflación y la regurgitación gástrica, puede utilizarse cuando
hay dos socorristas hasta tanto se realice la intubación endotraqueal.
En la ventilación boca-boca-nariz
podemos auxiliarnos de las diferentes cánulas explicadas anteriormente, u otras
fabricadas para ese fin, por ejemplo, una cánula oro faríngea o una máscara
facial con una válvula unidireccional que permita que el aire espirado por el
paciente no se ponga en contacto con el rescatador. Ventilación boca-mascarilla
con válvula unidireccional El uso primario de este medio es para cuando se
disponga de poco personal. Consiste en una máscara unida a un tubo corrugado
con una pieza para la boca en la
parte distal del tubo y una válvula de una sola dirección. El socorrista puede
utilizar ambas manos para fijar la máscara sobre la cara del paciente y brindar
respiraciones boca-máscara a través del tubo, también se le puede conectar una
fuente de oxígeno por un orificio lateral y si se da un flujo de oxígeno de 10
L por minuto se puede llegar a concenrtaciones de oxígeno del 50 %.
Uso de la mascarilla con válvula
unidireccional. Ventilación con bolsa autoinflable La bolsa autoinflable está
compuesta por una válvula que permite la entrada y salida de aire en una sola
dirección, una bolsa para la insuflación del aire y un reservorio con una toma
de oxígeno; existen de diferentes tamaños, desde para adultos hasta para
lactantes. La bolsa puede conectarse a una máscara facial o un tubo
endotraqueal. A continuación, describiremos la primera técnica. Una vez
permeabilizada la vía aérea (manual o con cánula), con una mano, fije la
máscara facial (seleccionada según el tamaño de la cara) de forma tal que
durante la insuflación no haya escape de aire. Con el dedo 4to y 5to comprima
la mandíbula a la máscara a la vez que eleva esta última, con el dedo 2do y 3ro
rodee la unión de la máscara a la bolsa y sosténgala, con el primer dedo,
comprima la parte cefálica de la máscara contra la parte superior de la nariz,
con la otra mano, dé las insuflaciones, acorde a la frecuencia respiratoria
definida.
Los dedos índice y pulgar hacen
forma de C sobre la parte superior de la máscara mientras el resto forma de E
sobre la parte más ancha de forma tal que comprimam el mentón sobre la misma y
eviten la fuga de aire. Ventilación con bolsa autoinflable con reservorio de
oxígeno. Compruebe que la ventilación va acompañada de elevación del tórax y
asegúrese que el reservorio esté conectado a una fuente de oxígeno a 12 litros
por minuto. Si la víctima tiene incursiones propias, sincronice la compresión
de la bolsa con su patrón respiratorio (la insuflación debe coincidir con el
inicio de la respiración).
Desobstrucción de la vía aérea El
segundo paso en el manejo de la vía aérea es comprobar si está permeable u
obstruida pues la última variante puede llevar a la inconsciencia, parada
respiratoria y muerte en muy corto tiempo. En el adulto, las causas más
frecuentes se asocian a las comidas, en especial el pescado, la carne o el
pollo; en el niño, esta es también la principal causa, seguida de otros objetos
como juguetes y monedas. Más del 95 % de las muertes por aspiración de cuerpos
extraños en la vía aérea ocurre en niños menores de 5 años y de ellos el 65 %
es en los más pequeños. Los líquidos son la causa más frecuente en los
infantes, mientras que la obstrucción por globos, objetos pequeños y alimentos
lo es en los mayores. Nunca siga los siguientes pasos de la reanimación si no
está seguro que las vías aéreas están permeables. La obstrucción puede ser:
Total: Considérela ante cualquier persona que de repente no puede respirar, ni
hablar, ni toser, está cianótica y pierde la conciencia sin razón aparente, el
signo universal es llevarse las manos al cuello, no hay movimiento de aire y el
paciente pierde rápidamente la conciencia. Parcial: Se produce disnea
espiratoria, debilidad, ronquido prolongado durante el paso del aire por la
zona obstruida (llamado cornaje o estridor), cianosis y depresión paradójica de
los tejidos blandos del tórax durante la inspiración (denominado tiraje
fundamentalmente supraclavicular, intercostal y subcostal). Cuando las vías
aéreas están ocluidas, el paciente se lleva las manos al cuello y no al tórax,
no puede hablar, toser o respirar, posteriormente pierde la conciencia y con
las ventilaciones de rescate el tórax no se ventila. Como ya comentamos, en el
paciente inconsciente, la caída de la lengua, por relajación de los músculos,
es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea y en menor proporción,
la regurgitación de contenido gástrico y el sangramiento de la cara. En el
adulto, los alimentos y principalmente la carne es la causa más frecuente.
Principales medidas preventivas
• Corte los alimentos en pedazos
pequeños.
• No hable mientras come.
• Evite el consumo excesivo de
alcohol.
• Evite el caminar, jugar o
correr con comida en la boca.
• Elimine posibles cuerpos
extraños en la boca (bolas, mamoncillo, etc.).
El rápido reconocimiento de la
obstrucción, es la piedra angular para una maniobra satisfactoria, por lo cual
es necesario diferenciar sus síntomas de otras afecciones que pueden cursar con
insuficiencia respiratoria. En la obstrucción parcial de la vía aérea, la
víctima puede tener una entrada adecuada o inadecuada de aire. Si es adecuada,
el paciente permanecerá consciente y tendrá una tos fuerte. En este caso, la
víctima será orientada a mantener los esfuerzos respiratorios y de tos. No
interfiera pero manténgase expectante y cerca de la víctima. De persistir la
obstrucción active el sistema de emergencia. Ante una obstrucción parcial con
inadecuado intercambio de gases, el tratamiento debe ser similar a la
obstrucción total de la vía aérea. Manejo de la vía aérea obstruida La
obstrucción de la vía aérea tiene dos variantes de manejo, en dependencia de la
fortaleza de la tos que casi siempre la acompaña. Si existe una tos fuerte es
sinónimo de obstrucción pequeña o moderada, en ese caso se anima a la víctima a
seguir tosiendo y se evalúa el estado general para actuar en caso de deterioro.
En caso de que la tos sea ineficiente o la víctima esté inconsciente, se
procede con las maniobras que se describen a continuación. Secuencia ante un
atragantamiento en el adulto
• Asegure la seguridad del
rescatador y del paciente.
• Identifíquese al paciente,
bríndele seguridad.
• Si la víctima muestra signos
leves de obstrucción de la vía aérea, solo anímela a continuar tosiendo.
• Si la víctima muestra
obstrucción grave pero está consciente, aplique 5 palmadas en la espalda entre
los omóplatos con la palma de la mano (colóquese al lado y algo detrás, sujete
el pecho del paciente con una mano de forma que le permita reclinarla hacia
delante para que cuando el cuerpo extraño salga, lo haga hacia delante).
• Compruebe tras cada palmada si
la obstrucción ha sido aliviada. Si con las palmadas no se logró desobstruir la
vía aérea, aplique hasta cinco compresiones abdominales: Sitúese de pie, detrás
de la víctima, ubique sus brazos alrededor de la cintura del atragantado e
inclínelo hacia delante, cierre el puño de una mano y colóquelo con la parte
del pulgar hacia adentro en un punto medio entre el ombligo y la parte inferior
del apéndice xifoides; agarre el puño con la otra mano y presiónelo contra el
abdomen. La secuencia de 5 palmadas y 5 compresiones abdominales se mantienen
hasta la salida del cuerpo extraño o que el paciente pierda la conciencia.
Compresiones abdominales. Lo anterior es una combinación de la maniobra de
Heimlich (compresiones subdiafragmáticas) para víctimas conscientes, con golpes
en la espalda. El principio de las compresiones se basa en la elevación
mecánica del diafragma, lo cual provoca una tos artificial, la maniobra se
repite cuantas veces sea necesario hasta eliminar la obstrucción, es importante
tener en cuenta algunas complicaciones, como la rotura o laceración de vísceras
abdominales o torácicas, fundamentalmente cuando las maniobras no se realizan
correctamente (las manos del rescatador no deben colocarse sobre el apéndice
xifoides o en los bordes costales), un adecuado entrenamiento disminuirá
también la regurgitación gástrica. Algunos socorristas pueden autorrealizarse
la maniobra si se colocan el puño de una mano en el punto antes explicado y con
la otra mano se comprime hacia arriba el diafragma con pequeños movimientos,
también puede utilizarse el borde de una mesa o silla en sustitución del puño,
la desobstrucción puede suceder luego de varios intentos. Si la persona pierde
la conciencia, debe colocarla suavemente en el suelo, activar el sistema de
emergencia y comenzar la reanimación. Se deberá comenzar con compresiones
toráxicas aún si se detecta pulso (los resultados son mejores con compresiones
toráxicas, que con las abdominales). Durante la RCPC, cada vez que se vaya a
ventilar debe comprobarse la presencia de cuerpos extraños en la boca para
sacarlos. La maniobra de barrido a ciegas no se recomienda excepto que se vea
material sólido para retirarlo. Si el paciente recupera la respiración
colóquelo en posición de rescate y chequee respiración y circulación cada minuto
hasta la llegada del sistema de emergencia.
Secuencia ante un atragantamiento
en el niño o lactante.
• Asegure la seguridad del
rescatador y del paciente.
• Identifíquese al paciente,
bríndele seguridad.
• Si la víctima muestra signos
leves de obstrucción de la vía aérea, solo anímela a continuar tosiendo.
• Si la víctima está inconsciente
y la tos es improductiva, abra la vía aérea y extraiga el cuerpo extraño solo
si lo ve, brinde cinco ventilaciones de rescate y si no hay respuesta, comience
las compresiones toráxicas (no es necesario evaluar circulación). Mantenga la
RCPC por espacio de un minuto antes de dejar a la víctima para llamar al
sistema de emergencias si no se ha hecho.
• Si la tos es improductiva (en
los lactantes, la obstrucción se asocia a dificultad respiratoria severa,
llanto y tos débil) pero el niño está consciente, dé 5 palmadas en la espalda,
si esto no resuelve la obstrucción, aplique cinco compresiones (en el tórax si
es lactante y en el abdomen si es mayor de un año). La secuencia de palmadas en
la espalda en el lactante es la siguiente:
• Asegure la seguridad del
rescatador y del lactante.
• El socorrista debe arrodillarse
para poder sostener el peso del lactante y los movimientos de vuelta con
seguridad.
• Coloque el niño boca abajo,
sobre el antebrazo del socorrista, con la cabeza más baja que el tronco, con
esa mano sujétele la cabeza (el pulgar a nivel de la mandíbula y dos dedos
apoyados sobre el maxilar superior). Dé 5 palmadas por separado en la espalda
del niño en la zona interescapular con la otra mano. Lo ideal es aliviar la
obstrucción con un golpe, por lo que si esto ocurre, no es necesario dar los
cinco. Si con las palmadas en la espalda no se soluciona la obstrucción:
• Voltee al lactante sobre su
otro antebrazo entre las dos manos, con una mano sosténgale la cabeza y el
cuello y con la otra dé 5 compresiones torácicas con dos dedos (de forma
similar a la RCPC pero a una frecuencia más lenta), ubicados en la parte
inferior del esternón (un dedo por debajo de una línea imaginaria
intermamilar), cada compresión debe darse por separado. En el lactante no se
dan compresiones abdominales.
• Las compresiones abdominales en
el niño consciente son similares a las del adulto: Sitúese de pie, detrás de la
víctima, ubique sus brazos alrededor de la cintura del atragantado e inclínelo
hacia delante, cierre el puño de una mano y colóquelo con la parte del pulgar
hacia adentro en un punto medio entre el ombligo y la parte inferior del
apéndice xifoides; agarre el puño con la otra mano y presiónelo contra el
abdomen y hacia arriba con movimientos rápidos y separados uno del otro. Repita
los 5 golpes en la espalda y las 5 compresiones en el pecho hasta que el niño
expulse el objeto y empiece a respirar por si mismo, o quede inconsciente. Abra
la boca y extraiga el objeto solo si lo ve, en los niños no se realiza maniobra
de barrido.Se considera prudente, trasladar al niño hacia un centro de salud,
para su evaluación por un especialista, aunque aparentemente esté bien.
Desobstrucción de la vía aérea
cuando el rescatador es pequeño o la víctima obesa. Oxigenoterapia En
condiciones normales, el aire atmosférico tiene una concentración de oxigeno de
un 21 % y el aire espirado un 16-17 %, el cual si bien no es el ideal, puede
permitirnos una oxigenación mínima para mantener la reanimación
cardiopulmocerebral (RCPC) hasta la llegada de apoyo vital avanzado.
El aporte de oxígeno es vital en
todos los pacientes con emergencias, tanto médicas como traumáticas. Constituye
una forma sencilla de prevenir complicaciones y de garantizar que la
reanimación tenga mejor calidad. Formas de administrarlo: Suplementario: A
través de un catéter nasal o máscara, si la frecuencia respiratoria se
encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min. Asistido o
controlado: A través de ventiladores mecánicos, si la frecuencia respiratoria
se encuentra por debajo de 10 resp/ Particularidades en la embarazada En la
embarazada, la maniobra no se realiza de igual forma, pues el útero grávido
produce modificaciones en las relaciones anatómicas y se corre riesgo de
lesionar al feto; por ello, utilizamos la siguiente variante (Fig. 2-25). • Nos
colocamos por detrás de la víctima. • Rodeamos con las manos el tórax de la
víctima. • Cerramos el puño de una mano y lo colocamos con la parte del pulgar
hacia adentro en un punto medio por encima del esternón, evitando el proceso
xifoideo y el reborde costal. • Agarramos el puño con la otra mano y
presionamos hacia arriba con movimientos rápidos y separados uno del otro. •
Las compresiones se repiten hasta la salida del cuerpo extraño o que el
paciente pierda la conciencia. Fig. 2-25 Desobstrucción de la vía aérea en la
embarazada. Particularidades en el individuo obeso En el paciente muy obeso, la
maniobra clásica tampoco debe realizarse, por lo que se utiliza la siguiente
variante (Fig. 2-26). 30 minuto o por encima de 30 resp/min. Este método es el
utilizado por los sistemas de emergencia médica móvil, servicios de urgencia o
unidades de terapia. Los sistemas para el suministro de oxígeno pueden
clasificarse en: De bajo flujo, en los cuales el suministro de oxígeno
garantiza una parte del volúmen del gas inspirado, el oxígeno se diluye con el
aire ambiental por lo que su concentración varía en el tiempo y con cada
inspiración y los de alto flujo los cuales proveen todo el volúmen de gas que
el paciente necesita y aporta una concentración constante independientemente de
los cambios del patrón respiratorio. Métodos de oxígenoterapia y
concentraciones de oxígeno que se logran: • SONDA NASAL. (1-6 L/min) = (24-45 %
oxígeno). Con este dispositivo, el oxígeno se mezcla con el aire inspirado en
la faringe, la concentración del gas dependerá de los litros por minuto (flujo)
y la cantidad de aire inspirado. La sonda debe cambiarse de fosa nasal al menos
cada 8 horas. Fig. 2-28 Oxígenoterapia por sonda nasal. • BOCA A MASCARILLA.
(10 L/min) = (50 % oxígeno). • TENEDOR DE OXÍGENO. (1-6 L/min) = (24-30 %
oxígeno). Fig. 2-29 Oxígenoterapia por tenedor de oxígeno. • MASCARILLA FACIAL
SIMPLE. No tiene válvula ni bolsa reservorio. (8-10 L x min) = (40-60 %
oxígeno). Es bien tolerada, se recomienda el flujo antes indicado ya que con
menos de 5 L/min el aire espirado se acumula y no favorece adecuada
oxigenación. Fig. 2-30 Oxígenoterapia por mascarilla facial simple. • MÁSCARA
FACIAL CON SISTEMA VENTURI. Es un sistema de alto flujo que permite regular la
concentración de oxígeno a 24, 28, 35 y 40 % para lo cual consta de un
dispositivo a donde va conectado el oxígeno. • MÁSCARA FACIAL CON RESERVORIO NO
RECIRCULANTE CON ALTO FLUJO DE OXÍGENO. (10- 15 L/min) = (90-100 % oxigeno).
Tiene la ventaja que acumula oxígeno durante la fase que no se respira lo que
incrementa su concentración en el aire inspirado. Un flujo de 6 L/min brinda
una concentración del 60 %, lo que se incrementa en un 10 % con cada litro
aumentado. Fig. 2-31 Oxígenoterapia por máscara facial con reservorio. •
MÁSCARA O TUBO ENDOTRAQUEAL A BOLSA con reservorio de oxígeno. (10-15 L/min) =
(90-100 % oxígeno). • VÁLVULA A DEMANDA. Puede llegar a concentraciones del 90
al 100 % según la fuente. La oxígenoterapia es un componente esencial de la
resucitación y otras condiciones de emergencia, por ello, el aporte de oxígeno
siempre está indicado. Utilice concentraciones entre 6 y 9 L/min. Durante la
RCPC el oxígeno debe administrarse al 100 %. Pacientes traumatizados con
frecuencias respiratorias menores de 12 o mayores de 20 tienen indicación de
oxigenoterapia o ventilación artificial. 31 Procedimiento para la oxígenoterapia
• Identifíquese al paciente, prepárelo psicológicamente, si está consciente. •
Recuerde que debe tener las manos limpias y de ser posible con guantes. Prepare
el material y equipo y llévelo al lado del paciente. • Conecte el manómetro y
el frasco lavador. • Conecte un tramo de goma por un extremo al frasco lavador.
• Llene el frasco lavador con agua destilada y estéril hasta el nivel que
indica la marca, si ésta no existe llene el frasco hasta la mitad. • Si va a
utilizar una sonda, mida la distancia que hay entre la punta de la nariz del
paciente hasta el lóbulo de la oreja y márquela. Compruebe que los orificios de
ésta no están obstruidos. Humedezca la sonda con agua para que se deslice con
suavidad e introdúzcala con mucha suavidad hasta donde indica la medida hecha
por usted y compruebe la posición correcta de la punta de la sonda. Asegure la
sonda con esparadrapo en la frente del paciente. • Si se utiliza un tenedor o
una mascarilla con reservorio el proceder es más sencillo, en la primera coloque
los extremos distales en cada fosa nasal y en el segundo la máscara debe cubrir
la boca y nariz. • Abra la fuente de oxígeno inicialmente a 4-6 L x min.
(concentración entre un 40-60 %), luego fije los litros deseados. • Fije la
sonda o el tenedor o el tramo de goma a la camilla y deje suficiente longitud
para que el paciente mueva la cabeza. • Asegure que el humidificador no tenga
fuga. • Acomode al paciente en posición semisentado.y hacia arriba con
movimientos rápidos y separados uno del otro.
DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS
En el 2006 en el Canadian Journal
of Anesthesia hace una publicación de avances en el manejo de la VAD en la que
se destacan muchos dispositivos extragloticos que son instrumentos de rescate
en el manejo de la VAD y no sustituyen al tubo endotraqueal, de estos solo se
encuentran la Mascara Laringea (ML) y el Combitubo en el algoritmo del ASA.
Estos dispositivos son clasificados por Brimacombe en el 2004 donde se define
como dispositivos extragloticos a los instrumentos que se localizan en la
hipofaringe y algunos facilitan la intubación para dejar de lado términos como
supragloticos o perilaringeos. Pero estos dispositivos presentan algunas
dificultades en el manejo de la vía aérea y son: 1. Dificultad en la inserción
(menor apertura bucal) 2. Colocación inadecuada el dispositivo cuando se aplica
una presión cricoides. 3. Ventilación inadecuada por un sellado inadecuado en
la hipofaringe cuando existe allteraciones anatómicas en la vía aérea. Dentro
estos dispositivos la ML tiene mas de dos décadas de uso fue diseñando en 1980
por el Anestesiólogo ingles Archibald Brain en el Royal London Hospital
basándose en la mascarilla pediátrica nasal de Goldman utilizada para la
anestesia en procedimientos odontológicos Después de muchos estudios anatómicos
en cadáveres, Brain utilizo por primera vez el primer prototipo de la ML en
Agosto de 1981 en un paciente operado de una Herniorafia Inguinal en el William
Harvey Hospital
Figura 1 y 2 A. Brain y la
Mascara Laringea Clásica En 1991 es aprobado por la FDA para su uso en la
anestesia en los Estados Unidos y posteriormente en el Algoritmo de Manejo de
la VAD recomendada por el ASA La utilidad de la ML en el manejo de la VAD se
han reportado en muchos artículos, en un estudio realizado por Walker demostró
su utilidad en 34 niños que presentaban Laringoscopia Grado III y IV (Según
Cormack-Lehane) obteniéndose una buena vía aérea en el 73% y adecuada en el 27%
El inconveniente de este dispositivo es el riesgo de la aspiración gástrica,
aunque en un metaanálisis realizado por Brimacombe en 1993 demostro una
incidencia de aspiración de 2 casos por 10,000 pacientes (meta-análisis de 547
publicaciones) hasta la fecha millones de pacientes han recibido la ML en la
anestesia hay que estimar cuantos pacientes se han podido aspirar hasta la
fecha. En el año 2000 Brain publica la primera descripción de una nueva máscara
laríngea que incorpora un segundo tubo lateral al tubo de la vía aérea y cuyo
extremo distal se localiza en la punta de la mascara, este tubo tiene la finalidad
de separar el tracto respiratorio del digestivo, permitiendo así acceder al
estómago con una sonda orogástrica para el drenaje del contenido gástrico al
exterior, a este nuevo invento se le conoce hoy como la Mascara Laringea
ProSeal Figura 3 y 4. Mascara Laringea Fastrach y ProSeal Posteriormente
apareció en el mercado La ILMA o fastrach que es un tubo rígido anatómicamente
curvado lo suficientemente ancho para aceptar tubos endotraqueales unido a una
asa de metal rígida que facilita la inserción, remoción y ajuste de la posición
con una sola mano por su disposición anatómica en pacientes con laringoscopia
difícil o Cormack IV. En un estudio preliminar realizado por Brain en 150
pacientes se logro intubar con la Fastrach a 149 (99.3%) sin necesidad de
utilizar el laringoscopio, sin embargo solo el 50% se logro intubar en el
primer intento. Fersón publico en la revista Anesthesilogy el uso de la
Fastrach en 254 pacientes con VAD (Laringoscopias grado IV, pacientes con
columnas cervicales inmovilizadas; pacientes con vías aéreas distorsionadas por
tumores, cirugía o radioterapia) La inserción del Fastrach se realizó de uno a
tres intentos. El porcentaje de éxito para las intubaciones a ciegas y con
ayudadas con fibra óptica a través de este instrumento fue de 96.5% y 100%
respectivamente Existen reportes que el periodo de aprendizaje mínimo del la
técnica de colocación de la Fastrach es de 20 veces para poder resolver
cualquier intubación difícil. Actualmente en el Reino Unido lo recomienda junto
con la Fibroscopia en el manejo de la VAD no anticipada. En basé a algunos
estudios la proponen en el algoritmo del manejo de la VAD no anticipada, Combes
y colaboradores evaluaron la ILMA, previamente 41 anestesiólogos realizaron en
2 meses el entrenamiento del algoritmo de la VAD en 18 meses estos efectúaron
12387 intubaciones de las cuales 100 intubaciones eran definidas como difíciles
por lo que requerían mas de 2 intentos de intubación de los cuales 6 pacientes
no se pudieron ventilar con la mascara facial y se utilizo de rescate la ILMA
con un 100% de éxito en la ventilación, 94 pacientes que no se pudieron intubar
convencionalmente se utilizo la o Gum elastic boggie (GEB) con un éxito de 95%
(85 pacientes) los investigadores proponen la GEB y la ILMA para la Intubación
difícil y para una ventilación difícil la ILMA con o sin ventilación de jet
transtraqueal. En cuanto Guía de Eschman o Gum elastic boggie (GEB) es una guía
semiflexible de poliéster recubierto de resina (evita los traumatismos
laringeos) fue diseñada por Robert Macintosh, tiene un diámetro de 15 French y
puede introducirse en tubos de 6 mm de diámetro interno, La técnica de
inserción consiste en deslizar la punta angulada por debajo de la epiglotis,
luego se debe percibir el arrastre de esta punta en los cartílagos traquéales
Según Wiswanathan.y colaboradores tiene un rendimiento de un 96% en intubación
laringoscopias grado III simuladas y de un 100% en una casuística de 26
pacientes con laringoscopia grado III no simuladas, el uso de la GEB eesta
indicado en pacientes con Cormack III, epiglotis rígida y también en la
intubación de pacientes con inmovilidad cervical. Figura 5 y 6 Gum Elastic
Boggie y la ML C-Trach En el 2005 se introduce en el mercado la Mascara
Laringea C-Trach que fue diseñado para aumentar el número de éxito en las
intubaciones difíciles, permitiendo una visión directa de la laringe y en
tiempo real el paso del Tubo Endotraqueal a través de las cuerdas vocales, este
instrumento esta conformado por canales integrados de fibra óptica y con un
visor desmontable que se adhiere al Fastrach. Aunque todavía su uso es muy
limitado por su alto costo, Liu y colaboradores utilizo en 100 pacientes
sometidos a la anestesia general para la cirugía electiva, fueron capaces de
insertar el LM CTrach y de ventilar a todos los 100 pacientes. El éxito en la
intubación endotraqueal, bajo visualización o a ciegas fue en 96 pacientes. Se
pudo visualizar la laringe solo en 84 pacientes, los autores concluyen que este
dispositivo tiene ventajas potenciales sobre el Fastrach, incluyendo la
capacidad de alinear el eje laringeo y un alto índice de éxito en el primer
intento de intubación. Sin embargo, fue difícil la visualización de la laringe
con el LMA CTrach comparado con la laringoscopia directa, por lo que
recomiendan mejorar el sistema. En otro estudio realizada por Yavchitz en
Francia en 120 pacientes las performances de intubación entrdotraqueal fueron
similares con la intubación convencional. Otro de los dispositivos que esta en
el algoritmo del ASA es el Combitubo que fue creado por Frass en 1988 es un
tubo con doble lúmen esofágico y traqueal con números de 47 y 41 French no esta
disponible para pacientes pediátricos (menores de 16 años) también esta
recomendada para la reanimación cardiopulmonar por la Sociedad Americana de
Cardiología. Una versión mejoradas pero de material de silicona que apareció en
1989 es el Tubo laringeo (LT) que permite una inserción laringea a ciegas
existen dos versiones en el mercado LT y LTS esta ultima presenta un drenaje
esofágico, para aspirar el contenido gastrico, el LT es una alternativa de
fácil manejo, económico y con menos riesgos de trauma en la hipofaringE
OXIMETRIA Y
CAPNOGRAFIA/CAPNOMETRIA
La oximetría de pulso (SpO2) es
la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en forma no invasiva,
usando dos emisores de luz (roja e infraroja, las cuales viajan a diferentes
longitudes de onda) y un receptor colocados a través de un lecho capilar
pulsátil, logran una medición del estado de oxigenación utilizando las
propiedades diferenciales de absorción de la luz de la forma oxigenada y no
oxigenada de la hemoglobina. Los oxímetros de pulso evalúan la transmisión de
la luz roja e infrarroja a través de un tejido translúcido con buen flujo
sanguíneo (dedo o pabellón auricular) de manera no invasiva y estiman el
porcentaje de oxihemoglobina y hemoglobina no oxigenada en el componente
pulsátil de la señal (SpO2). Debido al principio de la emisión de luz a través
del medio sanguíneo, la colocación correcta del haz de luz tiene relevancia en
la medición de la saturación, pero también existen otros factores como son, la
luz externa, la población de melanocitos (pigmentación de la piel),
vasoconstricción periférica, entre otros. A partir del cociente de transmisión
de luz roja/luz infrarroja se puede estimar la SpO2. Durante cada pulsación
existe un incremento transitorio del volumen de sangre arterial en el lugar de
la medición, lo cual produce una mayor absorción de luz comparada con la
absorción basal, que es detectada por el oxímetro. La absorción “basal” se debe
a la piel, tejidos blandos y a la sangre venosa mientras que la absorción
adicional, en la parte pulsátil, permite estimar de manera muy eficiente el
componente arterial. El estándar de oro medida en un gasómetro (SaO2), es una
medición basada en el mismo principio (espectrofotometría) en una muestra de
sangre arterial, aunque usando la absorción en general de cuatro diferentes
longitudes de onda, en lugar de las dos del oxímetro de pulso. Como ya se
mencionó, la medición del oxímetro de pulso puede afectarse por la pigmentación
de la piel y tejidos como la hiperbilirrubinemia, o por la presencia de esmalte
para uñas; se requiere además contar con pulsatilidad suficiente, que se pierde
en la hipotensión grave y que se distorsiona por movimientos durante la
lectura. En la actualidad, los avances tecnológicos eliminan mucho del impacto
del color de la piel que toma en cuenta la pigmentación basal y sólo analiza la
parte pulsátil. Debido a que el oxímetro de pulso utiliza sólo dos longitudes
de onda, no es capaz de diferenciar la oxihemoglobina (HbO2) de la
carboxihemoglobina (HbCO) y cuando esta última se encuentra en niveles por
arriba de 3 a 4%, genera una SpO2 que se encuentra por sobre el porcentaje de
oxihemoglobina (HbO2) de la sangre. Precauciones en la medición de la
Saturación de oxígeno: ·
Es importante asegurar la óptima condición del sensor, especifico para cada
equipo, para el sitio de medición (lóbulo de la oreja, dedo, frente), así como
para la edad del paciente. ·
Es necesario contar con una condición de perfusión suficiente en el sitio de
medición, de tal forma que la piel fría, seca, sudorosa, o con excesiva presión
FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA
A.C. 19 pueden condicionar una falsa lectura. Los problemas de perfusión local
(insuficiencia arterial) o sistémica como ocurre en estado de choque,
interfieren con la medición de la SpO2, y en muchas ocasiones la pulsioximetría
no es la forma más confiable para conocer la condición basal o determinar el
comportamiento durante la terapéutica. · Colocar el fotodiodo emisor de luz roja hacia el lecho
ungüeal y el fotodiodo receptor que no emite luz, en el otro extremo. ·
Evitar el movimiento del paciente que interfiera con la medición y verificar
que el sensor no se haya desplazado por este motivo. Es necesario observar en
la pantalla del monitor que la curva de pulso sea la correcta, antes de dar por
cierto un valor medido, como se muestra a continuación. · Condiciones que pueden dar
falsas lecturas: o SpO2 < 80% o SpO2 > 100% no pueden cuantificar el
grado de hiperoxemia o En niveles elevados de carboxihemoglobina (altos niveles
de monóxido de carbono) o de metahemoglobina (intoxicación por sulfas, lidocaina,
nitritos) pueden sobreestimar el valor de la SpO2. o Intoxicación por azul de
metileno En estos casos no se recomienda utilizar oxímetro de pulso: Tinturas o
pigmentos, baja perfusión (hipotermia, hipovolemia, enfermedad vascular
periférica o shock). Anemia, Pulsación venosa. Un maniobra que pudiera mejorar
la lectura en estos casos es el colocar el oxímetro de forma horizontal al
lecho ungueal. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA COLEGIO MEXICANO DE
MEDICINA CRÍTICA A.C. 20 Capnografía La Capnografía se inició a través de la
espectrometría. La más reciente introducción de espectrometría infrarroja trajo
consigo mayor desarrollo de capnógrafos y su uso más común en quirófanos, salas
de recuperación, unidades de terapia intensiva y servicios de urgencias. Su
funcionalidad está basada en espectrometría infrarroja, su principio es similar
al de la oximetría de pulso. Cuando se exhala el aire, el fotodetector absorbe
el CO2 y al absorberlo puede medir su concentración. La técnica más usada para
medir CO2 espirado está basada en la absorción de luz infrarroja por las
moléculas de CO2 en una muestra de gas espirado. Presión espirada de CO2
mediante Capnografía (PetCO2). La capnografía es el método no invasivo para la
medición de la presión parcial de CO2 durante la espiración de la vía aérea. La
presión máxima de CO2 se mide al final de la exhalación y es llamada Presión
espiratoria total de CO2 (PetCO2). La capnografía es representada por la
gráfica anterior y muestra los siguientes datos: La PaCO2 obtenida por la
gasometría arterial es ligeramente mayor que la PetCO2. La Fase I, mide el gas
que se encuentra en la vía aérea y espacio muerto anatómico; la Fase II,
representa el vaciamiento progresivo del gas alveolar; y la Fase III, es el gas
alveolar. El PetCO2, mide el punto más elevado de la Fase III. La medición de
PetCO2, es una valiosa herramie FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA
COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C. 21 Fases de la curva de capnografía:
Fase I: Representa el inicio de la espiración, no hay ascenso de CO2 porque es
el espacio muerto anatómico. Fase II: Ascenso rápido del CO2 por salida de gas
alveolar mezclado con gas del espacio muerto. Se le conoce también como fase de
vaciado alveolar temprano. Fase III: También llamada de meseta alveolar.
Eliminación de CO2 desde los alveolos, progresivo ascenso de CO2 debido al
vaciamiento de alveolos “lentos” (<V/Q).
PetCO2 es el punto más alto de la fase 3.
Fase IV: Fase inspiratoria.
Es importante tener encuenta que
todo aquello que afecte la concentración arterial de CO2, o la integridad
alveolar, tendrá repercunsión en el porcentaje de CO2 espirado. Es por elo que
tenemos qué considerar las cusas cardiovasculares, metabólicas y respiratorias
cuando intentamos determinar el origen del descenso o aumento en nuestra cifra
de capnografía.
Aplicaciones Clínicas:
Metabólico, Cardiovascular:
Monitor de tendencia del GC, medida de la efectividad de la RCP, Diagnóstico de
embolismo pulmonar.
Pulmonares: Confirmar
emplazamiento TOT, efectividad del tratamiento del broncoespasmo,
monitorización continua, optimización ventilación mecánica.
Técnicas más utilizadas para
medir CO2 por capnografía.
Flujo Lateral (Sidestream)
El gas espirado se recolecta del
sistema respiratorio o del adaptador en Y del circuito del ventilador, por
medio de un tubo interno de 1.2 mm de diámetro. Se debe de usar solamente la
tubería recomendada por el fabricante, así como la longitud recomendada, ya que
de lo contrario puede existir error en la medición y en los valores de CO2.
La siguiente figura muestra el
esquema general de este sistema, con el tubo en Y de donde se obtiene la
muestra de aire, la línea de muestreo de aire que se conecta al analizador, y
en medio se encuentra una trampa de agua, para evitar que llegue lìquido al analizador.
Uno de los problemas más
importantes con esta técnica de capnografía es la obstrucción de la línea de
muestreo, ya sea con agua o secreciones, con pérdida de la señal y de la medición
de CO2. También es necesario utilizar un sistema nuevo desechable para cada paciente,
por lo que es importante tomar en cuenta este consumible, en la programación de
gastos.
ENTUBACION ENDOTRAQUEAL
La intubación
orotraqueal es una
técnica agresiva que se realiza con mucha frecuencia en los
servicios de urgencias y en
las urgencias extrahospitalarias. Por
ello todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe conocer los
beneficios que aporta
y los problemas
que de ella se derivan, así como las dificultades que se pueden
manifestar durante el procedimiento y los fármacos que se deben utilizar. Los motivos
por los que
suele ser necesaria
la intubación orotraqueal
son todos aquellos
que provocan alteración
de la normalidad
de la función
respiratoria, y que comprenden:
vía aérea permeable; impulso respira-torio adecuado; funcionalismo
neuromuscular correcto; anatomía torácica normal; parénquima pulmonar sin
alteraciones; capacidad de defensa frente a la aspiración, y mantenimiento
de la permeabilidad
alveolar por me-dio de los suspiros y la tos. A grandes
rasgos, se pueden resumir los motivos de intubación orotraqueal
en los servicios
de urgencias en los
siguientes casos: a) parada
cardiorrespiratoria; b)protección
de la vía aérea; c) en el traumatismo craneo-encefálico en aquellos casos en
que el nivel de conciencia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente,
debe ser intubado todo aquel cuya puntuación en la escala de coma de
Glasgow sea menor
de 8 puntos;
d) cualquier paciente que
tenga una insuficiencia
respiratoria aguda o reagudizada con una frecuencia respiratoria menor
de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que comprometa su
estabilidad, y e)disminución
del nivel de conciencia con una
puntuación de la escala de Glasglow
menor de 8
puntos, excepción hecha
de aquellos casos en
que la causa
sea fácilmente reversible,
sobre-dosis por opiáceos, hipoglucemia o intoxicaciones. La intubación
orotraqueal proporciona una relativa protección
frente a la
aspiración pulmonar, mantiene
un conducto de baja resistencia adecuado para el intercambio gaseoso
respiratorio y sirve para acoplar los pulmones a los dispositivos de asistencia
respiratoria y de terapias de aerosoles; además, es útil para la creación de una
vía para la eliminación de las secreciones. Ante un paciente en situación
crítica que llega a un ser-vicio de urgencias es necesario realizar de forma
regla-da una valoración sobre la necesidad de intubación endotraqueal; esta
necesidad puede ser inmediata en caso EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES La
intubación endotraqueal Cada vez con mayor asiduidad los profesionales que
trabajan en los servicios de urgencias requieren el manejo de técnicas
agresivas. Entre éstas, el manejo de la vía aérea es la que mayor interés y
repercusión tiene. La intubación endotraqueal requiere ciertos conocimientos y
pericia manual para lograr un éxito y conseguir la supervivencia de los
pacientes que sufren paradas cardiorrespiratorias o por las connotaciones
clínicas que con llevan si los pacientes no pueden ser intubados. En este
artículo pretendemos marcar las pautas a seguir tanto en el manejo de la vía
aérea como en el conocimiento delos fármacos que se deben utilizar, así como
las consecuencias y complicaciones que puede acarrear la intubación
endotraqueal.
de paro cardíaco, muy urgente en el caso de insuficiencia
respiratoria que puede provocar parada respiratoria, o urgente en caso de
disminución del nivel de conciencia con control inadecuado de la vía aérea. Evaluación
del grado de urgencia de la intubación Si
la reanimación cardiopulmonar ya
está en curso,
se requerirá la ventilación
con mascarilla y
oxígeno al100%, seguida
de intubación orotraqueal.
En caso de que
no sea así,
se llevará a
cabo una valoración
rápida para determinar el grado de urgencia con que debe efectuarse la
intubación. Esta valoración
comprende los siguientes pasos:1. Nivel de
conciencia. La obnubilación, el
estupor o el coma
pueden tener un
origen respiratorio (hipoxemia
o hipercapnia) o una
causa metabólica o
neurológica. La disminución del
grado de conciencia, sea cual sea la causa, puede ser el desencadenante de
obstrucción de la vía aérea, aspiración pulmonar, atelectasias o
neumonías.2. Piel. La cianosis
es el signo
externo de la
desaturación de la
hemoglobina, y aparece
cuando existen al menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La
presencia de piel fría
acompañada de sudación
sugiere un estrés autonómico intenso o un fallo
circulatorio.3. Respiración. Es muy importante observar el grado de esfuerzo respiratorio,
y se debe
presentar especial an-tención
el ritmo y
la profundidad de
los movimientos del tórax. Ante un
paciente cuyas respiraciones
son lentas y
pro-fundas (< 10 min) se considera que existe una intoxicación
medicamentosa o un proceso que afecte al sistema nervioso central.
La taquipnea es más inespecífica
y puede tener cualquier etiología. Se
valorará el flujo
de aire respiratorio
colocando una mano delante de la
boca y la nariz del paciente. Se
observará el movimiento
de la caja
torácica con la espiración y la inspiración. Las
diferencias entre un lado y otro nos pueden hacer pensar en neumotórax. A la
hora de proceder a esta técnica todo el material necesario debe
estar preparado y
en disposición de
funcionar; nada justifica la improvisación. Entre este mate-rial se
incluyen : a)laringoscopio con
pala de diversos tamaños
y con fuente
de luz en
perfecto funcionamiento; b)tubos endotraqueales de distintos
tamaños, adecuando el
tamaño a la
edad del paciente
como se refleja en la tabla 2; c) jeringa en caso de que, como ocurre en
las personas mayores de 8 años, el tubo oro-traqueal tenga
balón inflable; d)pinza
de Magill; e) ambú
con mascarilla de
distintos tamaños; f) conexiones
para el tubo;
g) sonda de aspiración
conectada al vacío para
visualizar las cuerdas
vocales y aspirar
en caso de vómitos, y h) vía venosa para la administración de
medicación. A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hiperoxigenar al
paciente durante algunos
minutos, con un ambú conectado a un sistema de oxígeno, y
es muy importante la colocación
del paciente para
que la intubación
sea fácil y
transcurra sin ninguna
incidencia para ello: 1Escala de
Glasgow PUNTOS Apertura de ojos Espontánea 4A la orden verbal 3Al dolor 2 Nula 1
Mejor respuesta motriz Obedece 6 Localiza 5 Retira 4Flexión anormal 3 Respuesta
extensiva 2 Nula 1 Respuesta verbal Orientada 5 Conversación confusa 4 Emite
palabras 3 Emite sonidos incomprensibles 2 Nula 1 TABLA 2 Tamaño de los tubos
orotraqueales según la edad Niño prematuro 2,5 mm Niño a término3 mm1-4 meses 3
mm 4 meses a un año 4 mm1,5-2 años 4,5 mm 2,5-3,5 años 5 mm 4-6 años 5,5 mm 7-9
años 6-7 mm Mujer 7,5-8,5 mm Varón 8-9 mm 1. Material necesario para la
intubación endotraqueal.
– La cabeza se extenderá ligeramente con la mandíbula proyectada hacia
delante; en lactantes
y recién nacidos se aconseja la posición neutra o la
colocación de una almohada debajo de los hombros para permitir una máxima
extensión y alineamiento.
– Junto con la persona encargada del procedimiento habrá un
ayudante que primero le dará el laringoscopio y después el
tubo orotraqueal, y
estará preparada para presionar el cartílago cricoideo
(maniobra de Sellik) en los casos en que se requiera aumentar la exposición de la
laringe.
– Una vez colocado el
tubo y comprobado que está en el lugar correcto, se fija a la cara o alrededor
del cuello con esparadrapo o cinta, según el caso. Desglosando las
pautas anteriores deberemos
hacer mención a los siguientes puntos: Para la
intubación es necesario
obtener información sobre: a) la
anatomía de las vías aéreas y la existencia de malformaciones como orofaringe
de pequeño tamaño, cuello corto,
falta de movilidad
de la articulación temporomaxilar o de la columna
cervical, etc.; b) existencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de
aspiraciones, para lo
cual se valorará
el tiempo transcurrido
desde la última
ingesta de alimentos,
si ha habido vómitos, hemorragias
gastrointestinales, obstrucción intestinal,
antecedentes de reflujo esofágico, etc.; c) el estado cardiovascular del
paciente con la
existencia o no de
angina-isquemia, infarto, arritmias,
aneurisma o hipertensión;
d)estado neurológico del paciente con existencia de aumentos de la presión
intracraneal, síntomas isquémicos, aneurismas,
hemorragias intracraneales, etc.;
f) estado del sistema muscular y esquelético:
inestabilidad del cuello,
denervación medular, aplastamientos,
quemaduras, etc.; g) existencia de problemas en intubaciones previas, y h) estado
de la coagulación. Métodos de intubación Intubación orotraqueal En una urgencia
y salvo casos excepcionales en que no se
pueda utilizar la
vía orotraqueal como
en lesiones maxiliares, ésta
se preferirá a la vía
nasotraqueal, que requiere más
tiempo. La intubación orotraqueal
se realiza bajo
laringoscopia directa, siendo fácil su ejecución y necesitando un
mínimo tiempo. No
obstante, en ocasiones
si existe una movilidad inadecuada de la mandíbula y del cuello que
impida una buena visualización no se puede realizar teniendo que recurrir en
esos casos a la intubación nasotraqueal. Para intubar primero se separa la cama
de la pared y se retira la cabecera
para que de
este modo el
acceso al paciente sea fácil
desde arriba. Si la cabecera es fija, se pondrá
al paciente diagonalmente
sobre la cama
para lograr el acceso a la vía aérea. La
ventilación se debe
mantener inicialmente con
oxígeno al 100% por medio de mascarilla y bolsa, a menos que la
faringe se encuentre
obstruida por vómitos.
En pacientes con bajo nivel de conciencia se puede mantener la
permeabilidad de la vía aérea levantando el mentón y aplicando firmemente la
mascarilla sobre la nariz y la boca. El
equipo requerido para la intubación de
urgencias , requiriéndose como mínimo un aspirador con cánula de
Yankauner, un laringoscopio con una hoja de Macintosh n.o3 para adultos y
Miller tipo 1 para niños pequeños
y un tubo
orotraqueal de calibre adecuado con
guía y manguito.
En la mujer
adulta se recomienda utilizar un
tubo de diámetro interno de 7,5u 8 mm, y en el varón adulto se recomienda un
tubo de8-8,5 mm. Para una intubación de urgencia con el estómago lleno, se
utilizará un tubo de un diámetro 0,5 mm más pequeño que el usual, para
facilitar la intubación. Intentar intubar a un paciente sin tener experiencia o
alguien al lado que la tenga es una aberración, es más importante ventilar
al paciente con
ambú y oxígeno
al100% que intentar esta maniobra. Intubación orotraqueal. El extremo de
la lámina se encuentra en el surco glosoepiglótico. Se tracciona hacia arriba y
adelante, retirando la glotis.
La cabeza se colocará en posición de olfateo
modificada. Se cogerá
el laringoscopio con
la mano izquierda cerca de la unión de la hoja con el
mango, se introducirá en la boca con cuidado de no pellizcar los labios entre
la pala y los dientes. En el adulto, la hoja se introducirá todo
lo posible sin
resistencia a lo
largo de la curvatura de la parte anterior de la
faringe. Una vez introducida la hoja
se mueve hacia
delante y hacia
la línea media con lo cual se
empuja la lengua a la izquierda del paciente, por fuera de la línea de visión.
Si no se consigue visualizar la
glotis o la laringe, se
eleva la hoja y
el mango hacia
delante siguiendo la
dirección del eje largo
del mango sin
movimientos de apalanca-miento y se retira con cuidado la
hoja hasta que la epiglotis cae en el campo de visión. Seguidamente se hace avanzar
la hoja dentro de la vallecula y se levanta para exponer las cuerdas vocales y
el resto de las estructuras laríngeas. Después de un intento de intubación de
15 a 30 s de duración debe desistirse
del intento y
ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. Posteriormente, cuando
el paciente esté
bien ventilado se expondrán las
cuerdas vocales antes de la colocación del
tubo orotraqueal. Por
detrás, las cuerdas
terminan en los cartílagos
aritenoides, que deben poder verse junto con una porción de las cuerdas: se ha
de ver pasar el tubo entre las
cuerdas vocales, por
delante de los
aritenoides. El tubo orotraqueal
se colocará en
el interior de
la faringe con la mano derecha a
partir del lado derecho dela boca y debe pasar
sin ofrecer ninguna
resistencia através de
las cuerdas vocales.
El tubo se
introducirá hasta que el manguito haya traspasado las cuerdas. Si en los
intentos repetidos de visualización de las cuerdas o de los aritenoides esto no
es posible, se introducirá una guía
moldeable a lo
largo del tubo
orotraqueal, sin que sobresalga de éste y se le imprimirá una curva-tura
de 40-60º a unos 5 cm de la punta del tubo, lo que permite el paso de la punta
del tubo a lo largo de la superficie posterior de la epiglotis y facilita la
intubación. El riesgo de intubación esofágica aumenta si no se ve el paso del
tubo a través
de las cuerdas.
Tras su colocación
se debe comprobar
de forma inmediata
que se ha hecho bien mediante la auscultación
bilateral de los sonidos
respiratorios, la observación
de la expansión
del tórax de ambos
lados y la
constatación de ausencia
de sonidos en el estómago. intubación nasotraqueal En el
servicio de urgencias
la intubación nasotraqueal se reservará
para aquellos casos
en que exista
un traumatismo medular
que impida una
buena movilización de la columna
o traumatismo maxilofacial. Para la intubación
nasotraqueal se tendrá
en cuenta las siguientes premisas:1.Se debe proceder a
la vasoconstricción de la mucosa nasal y anestesia de la zona mediante
fenilefrina y lidocaína o con cocaína al 4%. 2.Se llevan a cabo los
preparativos de forma análoga a los de la intubación oral. 3.Se procede
a pasar el tubo por
la nariz, para
lo cual se lubrica
de forma conveniente
las ventanas nasales
y el tubo. Se introduce el tubo orotraqueal aplicando una presión
constante y firme; algunos prefieren dilatar primero el
orificio nasal con
el dedo. Cuando
se nota la desaparición de la resistencia al paso del
tubo es que se ha entrado en la orofaringe.4.A
partir de este
momento y para
pasar el tubo
a la tráquea existen tres
posibilidades:– En primer lugar, emplear
unas pinzas de Magill y un laringoscopio y guiar el tubo hacia el interior de
la tráquea bajo visión directa.
– En segundo
lugar, la técnica
a ciegas, que
consiste en escuchar los
sonidos respiratorios en
el extremo proximal del
tubo y avanzar
éste durante una
inspiración. Cuando se produce el cese brusco de los sonidos respiratorios es
que el tubo
se ha desviado
hacia el esófago.
Si aparece tos,
condensación del tubo
con vapor de
aguda y pérdida
de la voz es que
el tubo ha pasado por
las cuerdas vocales
y se encuentra
en la tráquea.
– Por último,
utilizar un broncoscopio
de fibra óptica para dirigir el tubo hacia la traquea.
Intubación con broncoscopio de fibra óptica En este caso puede utilizarse tanto
la vía oral como la nasal, aunque la
vía oral es
técnicamente más dificultosa.
El equipo necesario
es un tubo
endotraqueal de 8
mm o mayor,
y un broncoscopio
para los adultos
de 6 mm
y para niños
uno pediátrico de
3,7 mm. Es necesario
tener un aspirador
de secreciones con
una cánula Yankauer. Los pasos que se deben seguir son los siguientes:
TABLA 3 Material necesario para la intubación en urgencias Laringoscopio
Tubos endotraqueales de distintos tamaños Guía metálica maleable Guía de
plástico Jeringa de 10 ml Toma de oxígeno, ambú y mascarilla Aspirador con
sonda de Yankauer Fonendoscopio Vía intravenosa canalizada Venda para sujetar
el tubo Fármacos (atropina, adrenalina, sedantes, succinilcolina u otros
relajantes)
1.Se aplica lubricante hidrosoluble.2.Se aplica anestesia
tópica oral para la intubación oral y
vasoconstrictor con anestesia
tópica para la
intubación nasotraqueal.3.Se
introduce el tubo
en el broncoscopio
y mientras éste visualiza la
anatomía se hace pasar por las cuerdas vocales. Cricotireotomía Esta técnica
queda reservada para aquellos casos en que existe un trastorno de la vía aérea
y sea imposible la intubación a través de la faringe debido a un traumatismo o
malformación o variante de la normalidad anatómica. El instrumental
necesario para la
cricotireotomía es un bisturí y un instrumento para la disección
que será romo. La técnica consiste
en la localización
de la escotadura cricotiroidea. Realización de una
incisión en la piel y tejido subcutáneo y punción de la membrana cricotiroidea,
ampliando el orificio con un bisturí de forma roma; por aquí se pasa un tubo de
traqueostomía del número 5 o 6. Intubación por tacto Consiste en la palpación
manual de la epiglotis y la introducción de un tubo por control digital. Intubación
retrógrada guiada por un fiador metálico En caso de intubaciones difíciles y
como medida heroica, se puede
intentar una intubación
retrógrada que consiste en
la introducción de un catéter intravenoso
através de la membrana cricotiroidea y a través de él se pasa una guía
metálica hacia arriba hasta la faringe. Se emplea el fiador como guía para
pasar otra guía más rígida hacia arriba o se une para que actúe como tal con el
tubo. Para comprobar que el tubo está perfectamente coloca-do en las vías
aéreas, mientras la otra persona ventila al paciente, el encargado de la
intubación procederá a auscultar bilateralmente los ruidos respiratorios,
preferible-mente en la
zona axilar. Luego
se pondrá el
fonendos-copio en el
epigastrio para asegurarse
de que haya usencia
de ruidos en
el estómago, se
visualizarán los movimientos de
la pared torácica al ventilar y se solicitará
una radiografía de
tórax urgente para
radiológicamente comprobar que el extremo distal del tubo orotraqueal se
encuentra por encima de la carina. Hay
una serie de
factores que pueden
dificultar el uso de la vía aérea y que son los siguientes:
– Obesidad importante
que afecte fundamentalmente al cuello y a las estructuras faciales.
– Cabeza y
cuello: cuello corto
o con problemas
para la extensión, disminución
de la distancia
mentón-hioides (< 3 cm en el adulto), masas cervicales, enfermedad o traumatismo
de columna cervical
o desviación de la tráquea.
– Boca: apertura
disminuida (< 3 cm en adulto), ausencia
de piezas dentarias,
incisivos prominentes, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia
amigdalar, úvula no visible.
– Defectos mandibulares
como son micrognatia,
trismus, mal oclusión, retrognatia.
– Historia de
artritis reumatoide, dismorfias
faciales como síndrome de Pierre-Robin, trisomía del cromosoma 21,
trismus, síndrome apnea sueño, estridor, etc.
¿Cuándo y qué fármacos debemos utilizar para la intubación
endotraqueal? Los fármacos más
utilizados en la
intubación endotraqueal son los
sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los miorrelajantes. La sedación está
indicada en todos los casos en que se vaya a proceder a la intubación orotraqueal, excepto
en los casos
en que el
paciente se encuentre en parada cardiorrespiratoria o con
una puntuación en la escala de Glasgow de 3 puntos. En la mayoría de los
protocolos el fármaco
más utilizado es
el midazolam; no obstante, existen otros fármacos que cada
vez se utilizan con más asiduidad
o que tienen
indicaciones específicas como el
propofol, el etomidato y el pentotal. Los miorrelajantes y los opiáceos son
medidas alternativas en casos más concretos y en situaciones en que el paciente, a
pesar de la
sedación, opone resistencia
y existe certeza absoluta
de que se
va a poder
intubar al paciente sin problema
alguno. Midazolam Es una benzodiacepina con efecto hipnótico, ansiolítico, sedante, miorrelajante
y anticonvulsionante, que
tiene como ventajas más notorias la rapidez con que actúa sobre el
sistema nervioso central
y la brevedad
de su acción.
El paciente al
que se le
administra esta sedación puede estar preparado para ser intubado
a los 3 min. Sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son
dependientes de la dosis, y no tiene efectos analgésicos: es ansiolítico a
dosis bajas y administración lenta (0,02-0,1mg/kg); es hipnótico a dosis altas
(de 0,1 a 0,4 mg/kg);es miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor dosis;
es anticonvulsionante, y produce amnesia anterógrada. La depresión respiratoria
que provoca el midazolam es dependiente
de la dosis,
y es reversible
con la utilización
de un antagonista específico
de las benzodiazepinas, como
el flumazenil, a
dosis de 0,3
mg por vía
intravenosa lento cada
minuto hasta conseguir
el efecto antagónico deseado o
una dosis total de 2 mg.
A escala cardiovascular, el
midazolam provoca disminución de la presión arterial, más
frecuente en los casos en que el paciente está hipovolémico y en ancianos. Su tratamiento
es la fluidoterapia. La dosis recomendada para poder proceder a la
intubación de un
paciente oscila entre
3,5 y 7,5 mg; el
comienzo de su
acción con premedicación
narcótica es a los 0,75 o 1,5 min y sin medicación
narcótica, a los 1,5o 3,5 min. Propofol Es
un hipnótico intravenoso
con propiedades farmacocinéticas muy rápidas. Se trata de un
2,6 disopropilfenol, cuyo peso
molecular es de
178. Su disolvente
es una emulsión lipídica a base de aceite de soja de fosfátidos de huevo
y glicerol, es isotónico con pH neutro y debe guardarse entre 2 y 25 º C. No
contiene antimicrobianos. El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es
desconocido, y se ha establecido una correlación entre la potencia anestésica y
la liposolubilidad. Se cree que puede aumentar la depresión del SNC mediada por
el ácido
gammaaminobutírico (GABA). Se
liga fuertemente a las proteínas
humanas (97-98%), la albúmina y los
eritrocitos. Tiene un
aclaramiento metabólico muy elevado que oscila entre 25 y 35
ml/kg/min. Después de un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y
tercer minuto. Hay factores que influyen en su farmacocinética como:1.Sexo: el
despertar es más rápido en varones por tener el aclaramiento aumentado y menor
volumen de distri-bución.2.Edad: con la edad, el despertar es más lento por
disminución de la proteinemia, del volumen del compartimiento central, del
aclaramiento y del menor gasto cardíaco. El propofol produce una rápida
anestesia sin analgesia, además de una amnesia marcada, aunque ésta es menor que
las benzodiazepinas para la misma sedación. En el SNC disminuye las
resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno
hasta un 36%,por lo que es un fármaco a utilizar en el servicio de urgencias
ante la llegada de un paciente con traumatismo craneoencefálico, ya
que conserva el
acoplamiento entre el flujo sanguíneo
cerebral (FSC) y la relación
de consumo medio de O2(CMRO2) y disminuye la presión intracraneal (PIC).
Mantiene la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad al
CO2.Produce una pronunciada disminución de la función cardiovascular. La
reducción de la
presión arterial es
mayor en pacientes hipovolémicos y ancianos, así como en pacientes con
disfunción ventricular izquierda, y a dosis de
2-2,5 mg/kg se
produce una disminución
del 25 al40%. El gasto cardíaco sufre una caída del
15%, el volumen sistólico de eyección, de un 20% y las resistencias vasculares
sistémicas, de entre un 15 y un 25%.El propofol tiene un efecto simpaticolítico
que produce vasodilatación pulmonar y
sistémica más venosa
que arterial. Produce disminución del flujo coronario y con-sumo de
O2.Sobre el sistema
respiratorio produce un
efecto depre-sor importante. Es
el agente de elección para la intubación del paciente asmático. Hay que
ser cuidadosos con la manipulación y
no se debe conservar el resto que
queda en el frasco o la am-polla ya que
la emulsión lipídica
favorece la proliferación tanto fúngica como bacteriana. Otro
de los inconvenientes del propofol es que produce dolor a
la inyección; no
obstante, no se
acompaña de flebitis. La
administración de lidocaína disminuye la incidencia de este problema un
13%.Para la intubación orotraqueal de urgencias se aconseja utilizar las
siguientes dosis:
– En pacientes
menores de 60 años de 2 a 2,5 mg/kg.
– En pacientes
mayores de 60 años de 1,6 a 1,7 mg/kg
.– En ancianos 0,7
mg/kg. Etomidato Es un anestésico
intravenoso no barbitúrico
conocido por su estabilidad cardiovascular; se trata de un derivado del
imidazol inmiscible en el agua. El etomidato actúa aumentando
las vías inhibitorias
del GABA en el SNC.
Es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin
analgesia. El etomidato
tiene mínimos efectos sobre la
ventilación. En resumen, el
etomidato es un
hipnótico imidazólico cuyo
comienzo, duración y
efectos sobre el SNC
son similares a
los del tiopental,
pero con menos
depresión respiratoria y
hemodinámica. La dosis
a emplear es
de 0,1-0,3 mg/kg
por vía intravenosa.
El etomidato puede suprimir
la función suprarrenal
durante un tiempo de
2 a 4 h después
de la administración de un bolo único. Tiopental sódico Es el
barbitúrico intravenoso que se utiliza
con mayor frecuencia para
la intubación orotraqueal.
Su acción es corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min
debido a su rápida distribución. No es analgésico, pero tiene propiedades vasodilatadoras y
depresoras del miocardio
que pueden borrar la respuesta de
estrés cardiovascular que supone la intubación. En pacientes hipovolémicos o
con problemas de bajo gasto el tiopental puede provocar una hipotensión letal.
A escala cerebral disminuye la presión intracraneal por descenso
del metabolismo y del flujo
sanguíneo cerebral, teniendo
efectos protectores sobre el cerebro.
Diazepam A veces también
se emplea como
sedante e hipnótico intravenoso durante
la intubación. El
comienzo de acción es rápido, de 60 a 90 s, y la duración
de su efecto es breve de 20 a 60 min. El diazepam tiene efectos
cardiovasculares mínimos lo que lo convierte en un fármaco muy
útil para la
intubación de pacientes
hemodiná-micamente inestables. La dosis es de 5 a 15 mg. Narcóticos tipo
fentanilo o morfina La morfina se
utiliza en ocasiones
como coadyuvante para la
intubación orotraqueal ya que anula el dolor y el reflejo tusígeno. Los relajantes
musculares son otros
fármacos muy útiles a la hora de proceder a la intubación
orotraqueal. Succinilcolina La succinilcolina es el único relajante muscular
despolarizante de que
se dispone. Actúa
fijándose a los
receptores de la
acetilcolina y estimulándolos, creando inicialmente una onda de
despolarización que se manifiesta clínicamente en forma de fasciculaciones. El
fár-maco permanece unido
a los receptores
impidiendo la despolarización subsiguiente
por la acetilcolina.
Se hidroliza rápidamente
por la seudocolinesterasa por lo
que su acción es de corta duración. La duración habitual de la apnea tras la
administración de una dosis
para la intubación
es de 5
a 10 min,
y el bloqueo se prolonga hasta 20
o 30 min cuando el valor de
seudocolinesterasa normal es
bajo, como ocurre
en las hepatopatías. La
dosis que se
emplea para facilitarla intubación es de 1 a 2 mg/kg por
vía intravenosa. Con frecuencia y sobre todo cuando se repiten las dosis la
succinilcolina provoca bradicardia sinusal por efecto agonista en
los receptores muscarínicos
del miocardio. La bradicardia
puede prevenirse mediante un tratamien-to
previo con atropina.
Normalmente la Succinilcolina produce un ligero aumento de
los valores de potasio sérico. No obstante, la hipercaliemia puede ser
peligrosa, con riesgo de
parada cardiorrespiratoria en
grandes quemados o en pacientes con lesión de motoneurona inferior. Los relajantes
no despolarizantes tipo
atracurio, vecuronio o
pancuronio pueden ser
utilizados también para la intubación orotraqueal, sobre todo en
los casos anteriormente mencionados. Complicaciones durante la intubación Durante
la intubación pueden surgir las siguientes complicaciones que
deben prevenirse para
actuar con celeridad. Como consecuencia de la
laringoscopia pueden aparecer: a)vómitos
y aspiraciones pulmonares
al provocarse la estimulación posterior de la faringe con
la hoja del laringoscopio; b) laringospasmo secundario a la irritación
glótica e hipofaríngea;
c)aparición de hipertensión
arterial, taquicardia u otro
tipo de arritmias
como la bradicardia por estimulación
vagal o extrasístoles
ventriculares por estimulación
del sistema simpático; d) hipertensión intra-craneal; e) rotura de piezas
dentales; f) contusión hipofaríngea; g) heridas en los labios; h) lesiones
medulares; i) intubación endobronquial; j) desgarro traqueal; k)intubación
esofágica, y l)edema glótico o subglótico En
el caso de
la intubación nasal
a las complicaciones anteriormente referidas
hay que sumar:
a) disección submucosa;
b)hemorragia nasal; c) sinusitis;
d) bacteriemia, y e) otitis media
Es de gran importancia brindar información al paciente con diagnóstico
de vía aérea difícil, el plan de abordaje y justificación de la acción.
Disponibilidad del equipo y material necesario para el manejo de vía aérea
difícil, es indispensable contar con carro de intubación difícil que cuente
con: palas de laringoscopía de diferente tamaño y diseño, tubos endotraqueales de
diferentes tamaños, cánulas de Guedel y pinzas de Magil, guías endotraqueales
maleables, máscaras laríngeas de diferentes tamaños (LMA, Prosel, Fastrach),
fibrobroncoscopio flexible, equipo de intubación retrógrada, equipo disponible para
acceso invasivo de emergencia (set cricotirotomía o de traqueostomía), detector
de monóxido de carbono (CO) exhalado.
Preoxigenación. El objetivo es favorecer la oxigenación del paciente,
especialmente durante la apnea, desnitrogenizando el contenido de las vía
aéreas intercambiando en nitrógeno por oxígeno. Posición. La posición de
olfateo se diferencia de la extensión simple de la cabeza asocia a la flexión
del mismo y sobre los hombros. Lo anterior se logra colocando algún objeto
debajo de la cabeza a manera de almohada, o levantándola manualmente 7 cm, la
posición de olfateo se recomienda para optimizar la laringoscopía directa.
VÍA AÉREA DIFÍCIL CONOCIDA
En todos los algoritmos el estándar de oro recomendado para el
abordaje de la vía aérea difícil conocida continúa siendo el fibrobroncoscopio
flexible, preservando la ventilación espontánea del paciente. El algoritmo de
la ASA que es el más difundido y conocido ofrece una gran variedad de posibilidades
de manejo y alternativas frente a distintas situaciones, no limitando la
elección de dispositivos y dejando en manos del anestesiólogo e institución la
decisión de elegir el dispositivo de vía aérea más adecuado. El resultado final
dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad
de equipos, destreza y habilidades del operador.
1. Valorar la posibilidad y el impacto clínico que tendrían
los siguientes problemas:
• Ventilación
difícil
• Intubación
difícil
• Dificultad
con la cooperación y el consentimiento por parte del paciente
• Traqueostomía
difícil
2. Administrar oxígeno a lo largo de todo el proceso de
manejo de la vía aérea difícil
3. Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las
opciones básicas de manejo
• Intubación
despierto Intubación tras la inducción de anestesia general versus
• Técnica
no invasiva de intubación inicialmente Técnica invasiva de intubación
inicialmente versus
• Mantenimiento
de la ventilación espontánea Supresión de la ventilación espontánea versus
4. Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la
estrategia primaria falla:
Intubación fallida Ventilación adecuada
Éxito Fracaso tras múltiples intentos
Despertar paciente
Otras opciones
Técnica invasiva
Sin la ventilación con máscara facial o laríngea se vuelven
inadecuadas Intento de intubación después de inducción de anestesia general
Éxito inicial Fracaso inicial A partir de este punto,
considerar:
1. Pedir ayuda
2. Recuperar ventilación espontánea
3. Despertar al paciente Ventilación adecuada con máscara
facial Ventilación inadecuada con máscara facial Intentar ventilar con máscara
laríngea
Ventilación adecuada con máscara laríngea
Éxito Acceso no invasivo de emergencia
Fracaso Despertar paciente
Otras opciones
Técnica invasiva
Técnica invasiva de emergencia i
intubación fallida Ventilación inadecuada
a. Anestesia general con ventilación por mascarilla facial o
laríngea, anestesia local o regional.
b. Traqueostomía percutánea o quirúrgica, cricotirotomía.
c. Cambiar palas de laringoscopio, intubación a través de
mascarilla laríngea, intubación con fi broscopio, estilete, guía luminosa,
intubación retrógada, intubación a ciegas oral o nasal.
d. Considerar preparación del paciente para intubación
despierto o cancelar cirugía.
e. Broncoscopio rígido, combitube, ventilación jet
transtraqueal.
Intubación despierto
Técnica no invasiva Técnica invasiva
Éxito
Abandonar Otras opciones (a) Técnica invasiva (b)
Fracaso
Vía aérea no emergente
Métodos alternativos de intubación (c)
Ventilación no adecuada o imposible con máscara laríngea
Vía aérea de emergencia
Pedir ayuda
VÍA AÉREA DIFÍCIL NO CONOCIDA
Esta entidad se presenta por dos circunstancias: porque no
se sospecha la dificultad de manejo de la vía aérea, ya sea por una mala
evaluación del paciente o porque éste no cuente con predictores que nos hagan
sospecharlo o se subestima.
Si el paciente se puede ventilar, pero no se logra intubar se
recomienda no más de 2 a 4 intentos de intubación por el riesgo de originar
sangrado y edema dificultando la capacidad de ventilación con mascarilla o el
rescate con mascarilla laríngea. Si no se tiene éxito y el tipo de cirugía lo
permite se recomienda el uso de aparatos supraglóticos como la mascarilla laríngea
clásica, ProSeal, tubo laríngeo o intubar a través de mascarilla laríngea
Fastrach. La técnica de intubación con Fastrach posee una tasa de éxito cercana
al 80% en el primer
intento y hasta 96.5% al tercer intento
INTUBACIÓN DIFÍCIL Y VENTILACIÓN DIFÍCIL (INESPERADAS)
Si después de la inducción de la anestesia general la
ventilación con mascarilla facial es imposible se debe intentar una intubación
por laringoscopía inmediata; si la maniobra de intubación no resulta exitosa se
está ante una emergencia de la vía aérea donde el objetivo es restaurar la
oxigenación inmediatamente al paciente. Esta situación es poco frecuente pero
tiene una alta morbimortalidad. Es recomendable colocar algún dispositivo
supraglótico de los cuales el de elección es la mascarilla laríngea demostrado
ser efi caz en el rescate de muchos de estos escenarios. Su inserción origina
una vía para insertar un tubo endotraqueal, igualmente con ayuda de fi
broscopio de intubación y un catéter guía montable se puede tener éxito. Si el
objetivo a través de estos dispositivos no se logra se deben considerar otros
accesos a la vía aérea: ventilación jet transtraqueal, broncoscopía rígida o
intubación retrógada. Si no se tuvo éxito se requerirá opciones invasivas,
existen dos tipos de abordajes: percutáneo (técnica de Seldinger) y
quirúrgico(6).
EXTUBACIÓN
La extubación de la vía aérea difícil es considerada una situación
especial que puede excluir una extubación segura, las complicaciones
postextubación son una preocupación importante. Es considerado continuar con
intubación traqueal durante el período de postoperatorio inmediato. Además de esperar
que se cumplan con criterios de ventilación espontánea eficaz, la extubación se
debe realizar hasta que el paciente se encuentre alerta, con reflejos
protectores de la vía aérea y sin evidencia de edema o hemorragia
faringe-laringotraqueal.
Benemof inicialmente describió la técnica de extubación con catéter
intercambiador en el paciente con una vía aérea difícil, permitiendo la
reintubación sobre el catéter si se requiere.
En la actualidad representa una herramienta con múltiples ventajas
utilizado en la actualidad con éxito
CONCLUSIÓN
La vía aérea sigue siendo una parte integral del manejo
anestésico. No existe característica única que sugiera la presencia de vía
aérea difícil, una historia preoperatoria detallada, minuciosa evaluación de
las vías respiratorias puede identifi car factores de riesgo potenciales.
Avance en la preparación y planificación, incluyendo la disponibilidad de
dispositivos alternativos de la vía aérea y dispositivos supraglóticos, pueden
ayudar a manejar exitosamente una vía aérea difícil prevista o imprevista. Las directrices
elaboradas por la American Society of Anestesiologist (ASA) son de gran
utilidad para guiar el manejo de la vía aérea. El seguimiento de los pacientes,
educación continua y la capacitación de los anestesiólogos, permitirán reducir
el número de imprevistos y complicaciones en intubaciones difíciles
ENTUBACION A CIEGAS DIFICULTAD DE INTUBACIÓN PREVISTA
La primera norma en
estos casos, es que no se debe curarizar a ningún paciente sin antes habernos
asegurado que ventila bien con mascarilla. Otra premisa fundamental, es saber
delegar a otro compañero, después de haber efectuado tres intentos sin éxito.
Es importante recordar aquí la cita de Scott: “el paciente
no muere por la intubación fallida, sino por perseverar en el intento”.
Los consecutivos
intentos de intubación son traumáticos, peligrosos y hacen perder tiempo y las
complicaciones aparecen muy rápidamente, siendo el edema laríngeo, el laringoespasmo
y la hemorragia, las que más comprometen la ventilación de las vías aéreas
superiores. Debemos tener la precaución de no entrar en una espiral donde la ventilación
empeore con cada maniobra efectuada, pudiendo llegar al momento crítico en el
cual nos es muy difícil la ventilación con mascarilla.
La incidencia de
complicaciones aumenta en los casos de intubaciones difíciles que requieren
múltiples tentativas, pudiendo llegar hasta el 63% de los casos.
INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DESPIERTO (Paciente colaborador)
La intubación con el paciente despierto es la técnica de
elección cuando se sospecha una intubación difícil, por varias razones:
Las técnicas de intubación a ciegas de mayor predicamento en
la actualidad son:
1) Intubación nasotraqueal a ciegas
2) Mascarilla laríngea
3) Mandril luminoso (transiluminación)
4) Augustine Guide
5) Intubación retrógrada
1.- INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL A CIEGAS
Esta vieja técnica tiene el mérito de no necesitar material
específico. Es imprescindible que el paciente mantenga la ventilación
espontánea para guiar el tubo, así como una buena anestesia local sin renunciar
a la oxigenación previa con gafas nasales y a una buena monitorización. Con el fin
de reducir el reflejo laríngeo, siempre que el estado del paciente lo permita
se puede emplear pequeñas dosis de Midazolam, fentanest o propofol.
Ésta la realizamos aplicando en ambas fosas nasales una
solución de cocaína al 4% o bien una mezcla de lidocaina al 4% y fenilefrina al
0’5%, para anestesiar la mucosa nasal y como vasoconstrictor, con el fin de
evitar una de las principales y más frecuentes complicaciones de la intubación
nasotraqueal, como es la pístaxis.
La anestesia orofaríngea la efectuamos con 10-15 ml. de
lidocaina al 2%. La técnica que empleamos para su realización es mediante
gargarismos. También lo podemos administrar con una cánula laringotraqueal
multiperforada con lo que conseguimos una mejor nebulización del anestésico.
Con esta técnica, en
la mayoría de los casos es suficiente para conseguir una buena anestesia
tópica.
Después de lubrificar bien el tubo endotraqueal la
introducimos por el orificio nasal más permeable. Siempre que nos sea posible
con el fin que la entrada del mismo sea lo menos traumática posible, lo pasamos
por el lado derecho, de esta forma el bisel del tubo choca contra el septum
nasal que es menos vascularizado que el otro lado donde están los cornetes
nasales y lo deslizamos hasta la orofaringe.
En un segundo tiempo,
mediante la percepción del flujo de aire espirado por el paciente, la punta del
tubo es guiado hasta la entrada de la laringe.
Dicha introducción es facilitada mediante pequeños
movimientos de rotación o lateralización que permiten guiar el tubo durante su
progresión hacia la entrada de la glotis; la desaparición de los ruidos
ventilatorios señala que hemos entrado en el esófago.
La introducción del
tubo en la tráquea lo podemos facilitar haciendo sacar la lengua del paciente al mismo tiempo que
flexionamos la cabeza del mismo, (en ausencia de una lesión raquídea cervical).
La colocación
endotraqueal se reconoce mediante la capnografía y la imposibilidad del
paciente de emitir el sonido "i". La fibroscopia poco a poco destrona
este método.
5 Actualmente hemos mejorado esta técnica aplicando el
método descrito por Gorback (1987). Para ello colocamos la cabeza del paciente
en hiperextensión y subluxación anterosuperior de la mandíbula. Introducimos un
tubo nasotraqueal preformado y lubricado (Portex de 6-7 mm DI) por la fosa
nasal más permeable.
Avanzamos el tubo hasta notar una pérdida de resistencia,
momento en el cual se hincha el neumotaponamiento con 20 ml de aire, lo que
permite elevar la punta del tubo y colocarla delante del orificio laríngeo. Una
vez que la punta del tubo ha tomado asiento sobre el anillo laríngeo, se
deshincha el balón y se introduce el tubo en la tráquea. Van Elstraete y Cols
(1993), en un estudio comparativo randomizado, han demostrado que el porcentaje
de éxitos de la intubación nasotraqueal ha sido superior con el balón hinchado (95%
versus 45%).
Dicha técnica la podemos aplicar tanto con el paciente
despierto como dormido y curarizado.
2.- MASCARILLA LARÍNGEA
Hoy en día la
mascarilla laríngea tiene un papel importante en los casos de intubación
difícil y aparece en los protocolos de la ASA como instrumento útil para situaciones
de esta naturaleza estando considerada como una técnica de primera intención
delante de una intubación difícil.
Ofrece la ventaja de la rapidez y del alto porcentaje de
buenas colocaciones, incluso en manos poco experimentadas, lo cual no ocurre
con otros rocedimientos como pueden ser la intubación retrógrada, la intubación
con fibroscopio o la traqueotomía percutánea. Nos sirve además para ganar
tiempo para plantear y organizar medidas alternativas.
3.- INTUBACIÓN CON AYUDA DE UNA GUÍA LUMINOSA
Existen guías luminosas que permiten facilitar la intubación
traqueal a ciegas (con y sin ayuda del laringoscopio).
Se trata de un
estilete semirrígido con un foco de luz en su extremo.
El principio es
introducir el tubo endotraqueal por dentro de la guía e intentar pasar el
orificio glótico. El paso del orificio glótico se acompaña de una
transiluminación de la tráquea. Existen guías por vías nasal y por vía oral.
Algunas veces es
necesario cortar la extremidad proximal de la sonda de
intubación debido a que las guías luminosas, a veces, quedan
un poco cortas.
Para facilitar la
transiluminación es a menudo necesario disminuir la luz ambiental, así mismo
puede ser mejorada efectuando una presión en la zona cricoidea.
Técnicas de introducción
Se lubrica bien la
guía luminosa y después de cortar unos centímetros, la parte proximal del tubo
endotraqueal, se introduce la guía por el interior del tubo y se dobla el extremo
distal de la misma en un ángulo que puede ir de 40 a 90º, como si fuera un palo
de hockey.
6 Con la guía luminosa, la intubación endotraqueal puede
realizarse tanto por vía nasal, como oral. Una vez el tubo y la guía están
situados en la orofaringe se hace sacar la lengua del paciente si éste está
despierto, o bien se tracciona ésta hacia adelante con ayuda de una gasa si
está dormido.
Manipulamos la guía
hasta observar en la parte anterior del cuello aparecer una luz por
transiluminación, introducimos más la guía y deslizamos sobre ella el tubo endotraqueal.
Desventajas
• En pacientes muy
obesos, por la dificultad en la transiluminación.
• No es un método
satisfactorio, para la intubación de emergencia.
4.- LA GUÍA DE AUGUSTINE
La guía de Augustine
permite suprimir las dificultades de la intubación debidas a una difícil
exposición de la glotis, sea por una apertura pequeña de la boca, sea por una disminución
de la movilidad del raquis cervical.
Es preciso señalar,
que en principio, esta técnica conviene practicarla tan solo en los pacientes
con una anatomía normal, lo que no siempre ocurre en los casos de intubación
difícil.
5.- INTUBACIÓN RETRÓGRADA
La intubación
traqueal retrógrada es una técnica simple que tiene la ventaja de poder ser
practicada por cualquier anestesiólogo, si dispone del material y entrenamiento
adecuado.
La intubación
retrógrada está principalmente indicada en los casos de traumatismos
maxilofaciales, así como, en los traumatismos de la columna cervical.
Es necesario conocerla bien porque nos puede salvar de
situaciones comprometidas.
PACIENTE NO COLABORADOR
La cooperación del
paciente no es siempre posible (retraso mental, problemas de lengua, pánico,
niño, estado de inconsciencia, etc.). En estas condiciones, se procede a una
anestesia general antes de efectuar las maniobras de intubación.
Tres reglas son fundamentales en este estadio:
1.- Mantener la ventilación espontánea.
- inducción inhalatoria mediante mascarilla (sevoflurano);
está técnica se utiliza preferentemente con los niños.
- inducción intravenosa con agentes anestésicos que permitan
mantener una ventilación espontánea eficaz: etomidato, propofol, ketamina.
2.- No curarizar a estos pacientes sin antes habernos
asegurado una correcta ventilación con mascarilla.
3.- La anestesia como la curarización deben ser profundas
para permitir las maniobras de ventilación.
Cuando la laringoscopia convencional no permite practicar la
intubación traqueal, podemos intentar con algunos de los laringoscopios de última
generación tales como:
- El laringoscopio de Belscope o de Bellhose
- El laringoscopio de Bullard o de Upsherscope
- El laringoscopio de Mc Coy
PALAS ESPECIALES LARINGOSCOPIO
Desde los comienzos de la intubación traqueal, numerosos
autores han modificado los diferentes componentes de los laringoscopios de
Macintosh y de Miller, con el fin de facilitar la visión glótica y reducir al
mínimo el riesgo de lesiones inherentes de la laringoscopia normal (lesiones
dentales o laríngeas). Hasta la actualidad se han descrito más de cincuenta
variaciones de espátulas de laringoscopio.
Las mejoras en la fabricación y la nueva tecnología han dado
como resultado la creación de nuevos dispositivos más especializados con el fin
de ayudar a la visualización de las cuerdas vocales y a la inserción del tubo
endotraqueal. Algunos de estos dispositivos ayudan sólo bajo circunstancias
especiales. Otros tiene un diseño de tanta utilidad que se pueden utilizar para
todo tipo de pacientes, con o sin problemas en la intubación. La adopción para
el uso sistemático se puede ver influida en parte por la resistencia del
anestesiólogo a usar un instrumento demasiado complejo cuando uno sencillo lo
podrá hacer igualmente bien. La mayoría de estos diseños consisten en modificaciones
en la forma de la pala del laringoscopio.
Una de las principales ventajas de los laringoscopios es que
al estar familiarizados en su uso, los podemos emplear sin gran preparación
técnica los diferentes tipos de espátulas ante una intubación complicada y urgente.
Debemos ser conscientes que su fácil y rápido manejo no reemplaza por completo
a los instrumentos de visualización indirecta mediante fibra óptica (Bullard,
Bumn, fibroscopio flexible). Estos últimos para su correcto uso precisan de un
meticuloso aprendizaje.
EL LARINGOSCOPIO ANGULADO DE BELSCOPE O BELLHOUSE
El laringoscopio de
Belscope es una pala de Macintosh que en su mitad tiene una curvatura de 45º.
Este laringoscopio combina las teóricas ventajas de las
hojas curva y recta; su punta se coloca detrás de la epiglotis para elevación
directa y el ángulo se incorpora en un intento de aminorar su impacto o choque
en los incisivos superiores.
8 Desde el punto de vista conceptual, con dicha hoja
angulada se facilita una mejor
visión de la glotis, al requerir menos compresión y
desplazamiento anterior de la lengua.
La pala de Bellhouse tiene la posibilidad de que se puede
acoplar un prisma opcional con un ángulo de refracción de 62º. Su colocación es
fácil a través de una guía que se encuentra en la parte proximal de la pala, y
permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales.
Se recomienda su uso
en los casos en que el paciente tenga una movilidad cervical limitada,
macroglosia o micrognatia.
VENTAJAS
La principal ventaja es la simplicidad de su utilización, si
bien la tasa de fracasos es superior a los de la intubación estándar.
INDICACIONES
El Belscope está indicado ante los siguientes criterios de
intubación difícil:
Macroglosia, abertura bucal limitada (≥ 2’5 cm), columna
cervical rígida.
INCONVENIENTES
Los problemas que nos podemos encontrar con el laringoscopio
de Belscope es que se precisa de un aprendizaje para llegar a dominarlo y la
ofuscación del prisma.
En la actualidad está cayendo en desuso.
EL LARINGOSCOPIO DE PALANCA DE MC COY
Es una técnica que permite la intubación con visión glótica.
Se trata de una modificación a la hoja estándar del laringoscopio de Macintosh
para facilitar la intubación traqueal en casos de difícil visualización de la
laringe. Dicha modificación consiste en que la punta de la pala del
laringoscopio puede levantarse hacia arriba gracias a una bisagra controlada
por una palanca en el mango del laringoscopio, lo que permite la elevación de la
epiglotis sin ejercer una tracción importante sobre el mango, disminuyendo así
el riesgo de traumatismo dentario.
Este laringoscopio está principalmente indicado en aquellos
pacientes que por algún factor la visualización de la glotis está parcialmente
o completamente dificultada.
De entre estos factores podemos destacar:
- Una disminución de la abertura bucal
- Macroglosia
- Retrognatia
- Dientes superiores prominentes
- Movilidad cervical limitada
- Desplazamiento anterior de la laringe
- Desplazamiento posterior de la lengua
9 TÉCNICA DE INTUBACIÓN
El laringoscopio se introduce como un laringoscopio clásico.
Una vez la punta de la pala está posicionada en la valécula, si la exposición
de la glotis es insuficiente para permitir la intubación (Cormack 3 ó 4) se
acciona la palanca del mango del laringoscopio con el fin de levantar la parte
distal movible de la hoja de Macintosh. Dicha maniobra permite levantar la
epiglotis (si no está fija) y mejorar la exposición del agujero glótico permitiendo
la intubación en la mayoría de los casos, en asociación o no de otros medios como
la presión sobre el cartílago tiroides o el empleo de una guía larga y flexible
reduciendo considerablemente de este modo el porcentaje de intubaciones
difíciles.
La eficacia del laringoscopio de Mc Coy respecto al de
Macintosh no está bien definida, ya que los estudios son contradictorios, si
bien una mayoría de autores encuentra una mejoría en la exposición glótica con
la pala de Mc Coy.
Una ventaja de este laringoscopio es que no requiere un
entrenamiento especial.
Actualmente el laringoscopio de Mc Coy debe estar dentro del
carro de intubación difícil.
EL LARINGOSCOPIO DE BULLARD Y UPSHERSCOPE
El laringoscopio de Bullard y el Upsherscope, son unos
dispositivos de la más alta tecnología dentro de todas las hojas de retracción;
combinan las ventajas de la fibra óptica con la durabilidad de las hojas
tradicionales para ese fin.
Estos dos laringoscopios de fibra óptica funcionan según el
mismo principio y se diferencian por pequeños detalles estructurales como es el
soporte del tubo traqueal.
El laringoscopio de Bullard es un laringoscopio rígido de
fibra óptica que posee una espátula curva en forma de L a lo largo de la cual
corren fibras ópticas, que aportan la iluminación y la visión en el extremo de
la espátula. Existe una garganta lateral que permite la introducción de un tubo
con guía. Las fibras ópticas están protegidas por una envoltura metálica.
Funciona con pilas y puede conectarse a una fuente de luz fría. Su peso es de
1’2 kg.
En el mercado existen dos versiones: una para adultos y otra
pediátrica.
El laringoscopio de
Bullard ha estado concebido para facilitar la laringoscopia por vía oral y la
intubación traqueal en casos de "intubaciones difíciles".
Como pasa con otras
técnicas, la tasa de éxitos no es del 100%, pero aporta nuevas posibilidades que
permiten cubrir mejor el riesgo de fracaso ante una intubación difícil.
Este nuevo tipo de
laringoscopio, como está hecho con fibras ópticas, permite efectuar una
laringoscopia indirecta a través de la óptica de la espátula al contrario de
los laringoscopios convencionales que permiten una visualización directa de la
laringe. Otra particularidad de este laringoscopio es que no es preciso por
parte del anestesiólogo la alineación de los ejes oro-faríngeo-traqueal para
facilitar una buena visualización laríngea como sucede con los laringoscopios
convencionales, y por lo tanto, no precisa movilizar la columna cervical.
10 Principio de utilización de Bullard
Para la utilización
del laringoscopio de Bullard debemos recordar sus dos principales características:
- no es necesario alinear los ejes oro-faríngeo-traqueal
- es un endoscopio rígido.
El anestesiólogo se
coloca a la cabeza del paciente de la misma manera que efectuaría una
laringoscopia habitual por vía oral. El laringoscopio de Bullard puede agarrarse
indistintamente tanto con la mano derecha como con la izquierda.
Después de adaptar el tubo traqueal en el mandril del
laringoscopio, su pala se introduce en la boca del paciente con el mango en
posición horizontal (paralelo al tórax del paciente). Acto seguido vamos
descendiendo la pala a medida que vamos verticalizando el mango del
laringoscopio, de tal manera que la pala esté guiada por la lengua. Una vez
verticalizado el mango podemos dejar reposar la pala sobre la pared posterior
de la faringe para posicionarla de nuevo contra la cara dorsal de la lengua gracias
a un pequeño movimiento de tracción vertical. Con esta maniobra se suele obtener
una buena laringoscòpia, que puede mejorarse mediante pequeños movimientos de
rotación axiales, hasta situarlo frente al agujero glótico.
En este momento se visualizan las cuerdas vocales y se
introduce el tubo traqueal sobre el estilete. A veces la punta de la hoja queda
detenida en las valéculas, en esta posición la epiglotis no puede ser desplazada
fuera de la línea de visión y se necesita colocar de nuevo la hoja en sentido
posterior.
INDICACIONES
La utilización del laringoscopio de Bullard parece
especialmente indicado en los casos que se intuye una intubación difícil como
son casos de: traumatismos del raquis cervical donde el laringoscopio de
Bullard permite realizar rápidamente una intubación sin movilizar la columna
cervical, ya que no necesita la alineación de los ejes oral, faríngeo y traqueal.
También en los casos en que la vía nasal está contraindicada
como son los traumatismos maxilofaciales y las fracturas de la base del cráneo,
el laringoscopio de Bullard permite efectuar la intubación más fácilmente en
los síndromes malformativos que van acompañados de macroglosia, macrognatias,
micrognatias, deformidades craneofaciales y anormalidades temporo-mandibular.
VENTAJAS DE LOS LARINGOSCOPIOS DE FIBRA ÓPTICA
Visualización rápida de la laringe La gran mayoría de
estudios demuestran una disminución del tiempo de laringoscopia tanto en
pacientes normales como en pacientes catalogados de intubación difícil, ya sea
en el adulto como en el niño.
11 Intubación por vía oral
En los casos en que está contraindicada la intubación
nasotraqueal: traumatismos maxilofaciales o en las fracturas de base de cráneo.
Intubación sin movilización del raquis cervical Esta es una
de las grandes características del laringoscopio de Bullard, ya que permite una
laringoscopia sin alineación de los ejes oral, faríngeo y traqueal.
Posibilidad de aspiración, de oxigenación o de
administración de anestésicos locales
El canal polivalente del laringoscopio de Bullard permite
múltiples usos: paso de las pinzas de biopsia en ORL, aspiración de secreciones
oxigenación del paciente o bien la administración de medicación o anestésicos
locales.
Sólidos y de fácil mantenimiento Las estructuras de estos
laringoscopios protegen las fibras ópticas, principalmente de las mordeduras,
lo que representa una gran ventaja en comparación con el fibroscopio, donde las
fibras ópticas están expuestas a cualquier tipo de accidente. Por otra parte,
el mantenimiento es comparable al de un laringoscopio estándar. Así pues, su
principal ventaja reside en la solidez del material y en la facilidad de
mantenimiento.
INCONVENIENTES DE LOS LARINGOSCOPIOS DE FIBRA ÓPTICA
Abertura de la boca y longitud de la pala. Precisa una
abertura normal para su introducción. La longitud de la pala es algunas veces
insuficiente en los casos de epiglotis prominente, si bien la finalidad de esta
pala no sea cargar sobre la epiglotis, sino colocarla en la valécula. El riesgo
de traumatismo dentario es grande en los pacientes con incisivos frágiles.
Secreciones
Como en todos los dispositivos de fibra óptica, las
secreciones abundantes o el sangrado son un grave inconveniente para la
utilización de los laringoscopios de fibra óptica.
Pacientes anestesiados
La imposibilidad de intubar pacientes despiertos con el
laringoscopio de Bullard por ser muy mal tolerada la introducción de la pala.
Aprendizaje
Precisa un cierto aprendizaje. Dicho aprendizaje debe ser
gradual, al principio sobre maniquí, después en pacientes fáciles de intubar,
para pasar a los pacientes que presentan alguna dificultad en la intubación
cuando se tenga cierta habilidad en su uso.
UTILIZACION DEL BRONCOSCOPIO RÍGIDO O LARINGOSCOPIO EN
SUSPENSION
En los pacientes donde la laringe no es posible visualizarla
mediante una laringoscopia normal, nos puede ser útil la utilización del
broncoscopio rígido o el laringoscopio en suspensión, ya que nos permite una
mejor exposición de la glotis.
Están principalmente indicados en los casos de obstrucción
de las vías aéreas a nivel de faringe o de la laringe. Es decir, cuando los
espacios premandibulares y preepiglóticos se convierten en incomprimibles como
consecuencia de una tumoración epiglótica o de la base de la lengua.
Una vez expuesta la
laringe, la intubación se realiza introduciendo el tubo por el interior del
laringoscopio en suspensión o del broncoscopio con ayuda de una guía maleable.
Si el paso del tubo
resulta difícil por causa de una tumoración es preciso entonces girar éste 90º
con el fin de facilitar su introducción laríngea.
INTUBACIÓN ORAL POR LARINGOSCOPIA MEDIANTE UNA GUÍA
FLEXIBLE Y MALEABLE
Las guías maleables
son muy útiles en los casos en que el orificio glótico no se visualiza, o bien
se aprecia muy poco. Una opinión muy personal es que en nuestro entorno se usan
muy poco y mal las guías en los casos de intubación difíciles por miedo de
provocar lesiones traqueales.
Las guías deben tener una longitud mínima de unos 60 cm.
deben ser blandas, maleables y permitir doblarse en su parte distal para formar
un ángulo de unos 40º, éstas deben sobresalir del tubo endotraqueal como mínimo
unos 3-4 cm.
13 La correcta situación de la guía en la tráquea se
confirma mediante laringoscopia cuando se visualiza ligeramente el orificio
glótico. En los casos en que no se observa nada, presumimos la situación
traqueal cuando escuchamos el clic que hace la sonda al chocar con los anillos
traqueales, o bien cuando notamos una resistencia en su introducción, señal que
chocamos con las últimas ramas bronquiales (en caso de intubación esofágica no
encontramos impedimento alguno en su introducción).
INTUBACIÓN CON FIBROSCOPIO
La intubación
mediante fibroscopio flexible es la técnica más elegante y menos invasiva en
los casos de intubación difícil con el paciente despierto.
Si la anestesia local
está efectuada correctamente, el paciente tolera bien tanto la intubación nasal
como la oral.
Los fracasos de esta
técnica son infrecuentes si se cumplen una serie de requisitos, a saber;
- Un conocimiento preciso y un entrenamiento muy
especializado del aparato.
- Paciente colaborador y con una respiración espontánea.
- Ausencia de sangre y de secreciones en la orofaringe.
- Los fracasos en los pacientes de urgencia son debidos a
que han sido anestesiados y han intentado intubarlos sin éxito utilizando
diferentes técnicas.
No se considera un método de elección en los casos en que se
precisa una intubación rápida, ya que ésta puede resultar difícil y complicada.
Como resumen de este apartado podemos decir que debemos
tener presente siempre una “salida de socorro” como puede ser:
- Preoxigenar siempre al paciente
- Ser al menos dos personas entrenadas en anestesiología
- Tener acceso rápido al material de intubación
- Asegurarnos un rápido retorno a la ventilación espontánea
(evitar la administración de curares de larga duración)
- Posibilidad de ventilación con mascarilla
- Disponer y estar entrenado en técnicas alternativas.
DIFICULTAD INTUBACIÓN IMPREVISTA: PACIENTE DORMIDO
PACIENTE QUE VENTILA BIEN CON MASCARILLA
Si el paciente ventila bien con mascarilla, pero no se
visualizan las cuerdas vocales por laringoscopia, lo prudente es desistir de
practicar una intubación endotraqueal ya que lo único que conseguimos es
lesionar la orofaringe y que aparezca un edema que pueda dificultarnos la
ventilación del paciente.
En estos casos es útil intentar la intubación con ayuda de
una guía larga y maleable, teniendo presente que si después de tres ensayos
fracasamos, o bien debemos cambiar de técnica o bien pedir ayuda a otro
compañero más experimentado.
Si a pesar de lo descrito anteriormente no conseguimos
intubarlo, es preciso descurarizarlo para que el paciente ventile
espontáneamente y valorar la situación:
- la operación no es urgente ni vital: hay que aplazarla.
- la operación es posible con anestesia locorregional:
efectuar bloqueo.
- la operación no puede aplazarse, pero es posible una
ventilación espontánea sin intubación, entonces se realiza con mascarilla
laríngea.
- si la operación se considera vital procedemos a una
intubación con ventilación espontánea
PACIENTE QUE VENTILA MAL CON MASCARILLA
La situación se complica si el paciente está dormido,
curarizado y ventila mal con mascarilla y puede empeorar si el enfermo tiene el
estómago lleno.
Si la intubación con laringoscopio resulta difícil y el
paciente empieza a desaturarse, no debemos perder el tiempo con nuevos
intentos, ya que la asociación del fallo de intubación con la dificultad de ventilación
e hipoxemia, así como el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico,
hacen de esta situación una emergencia que necesita una solución rápida y
efectiva. Es preciso entonces conseguir una vía aérea permeable y evitar el
peligro de una hipoxemia progresiva que puede conllevar consecuencias
desastrosas.
La técnica de elección para mantener una ventilación
adecuada se obtiene mediante la colocación de una mascarilla laríngea, la cual
da tiempo para evaluar la situación.
Si también fracasamos con ella, y disponemos de un
respirador de alta frecuencia practicaremos una ventilación transtraqueal. En
caso contrario, emplearemos el Combitube.
EL COMBITUBE
Es una alteración efectiva en situaciones muy comprometidas.
En nuestro servicio de anestesia lo hemos empleado con éxito como método
alternativo y eficaz en los casos de intubación traqueal muy difícil o
imposible. El Combitube ®, ideado inicialmente para el control de la vía aérea
para personal paramédico, tiene la ventaja de poder ser colocado a ciegas y de
una manera poco traumática; permite además la ventilación del paciente independientemente
de una colocación traqueal o esofágica.
Recomendaciones prácticas para uso del combitube
Es importante lubrificar bien todo el tubo para facilitar su
introducción. Se coloca al paciente en posición supina. Siempre que nos sea
posible deflexionaremos la cabeza hacía atrás y traccionaremos el maxilar
inferior hacia delante con el pulgar al mismo tiempo que presionamos la lengua
contra el suelo de la boca. Esta maniobras pueden ser facilitadas con la
utilización de un laringoscopio. Antes de colocar un Combitube hay que verificar
que la boca y la faringe sean permeables.
15 La primera impresión es que se trata de un tubo muy
grueso y rígido que puede provocar un traumatismo laríngeo importante o bien
una rotura esofágica. Así pues, no se debe forzar su introducción y ante
cualquier dificultad en su penetración hay que sacarlo y volverlo a introducir.
Ventajas
El combitube tiene las siguientes ventajas:
- La eficacia, seguridad y facilidad de su colocación
aseguran un rápido control de la vía aérea.
• Evita riesgo de una hipoxemia progresiva que podría
conllevar desastrosas consecuencias.
• Evita el riesgo aspiración broncopulmonar de contenido
gástrico.
- El combitube se coloca a ciegas permitiendo la ventilación
tanto en posición esofágica como traqueal.
- La técnica de intubación es fácil y rápida, no precisa el
uso del laringoscopio. El tiempo empleado puede oscilar entre 15 y 30 segundos
y 1 minuto.
- Se ha sugerido su uso en RCP extrahospitalaria (personal
paramédico)
- El combitube es teóricamente preferible a la mascarilla
laríngea en aquellos pacientes con un alto riesgo de aspiración del contenido gástrico.
Inconvenientes
Entre los inconvenientes podemos citar:
- No hay tamaños pediátricos
- No permite la aspiración de las secreciones traqueales con
el tubo en posición esofágica.
- Los problemas pueden aparecer en los pacientes reactivos (despiertos).
Es recomendable para su buena tolerancia que el paciente esté completamente
relajado, apneico e inconsciente y que en caso contrario, la colocación y
ventilación con combitube puede ser dificultosa y peligrosa.
- En alguna ocasión se ha descrito la incapacidad de
ventilar al paciente por una excesiva introducción del combitube, que
bloquearía con el balón faríngeo la entrada a la glotis.
- La posible ruptura esofágica es posible pero muy rara,
dado que la porción del tubo que se introduce en el esófago es relativamente
corta y no alcanza la porción torácica del esófago.
- Imposibilidad de controlar un laringoespasmo.
- Rotura de uno de sus balones en el momento de su
introducción. Se puede facilitar dicha maniobra con la ayuda de un abrebocas o
de un laringoscopio.
Así pues, creemos que el Combitube ® constituye una nueva
ayuda para el anestesiólogo y que tiene ventajas reconocidas respecto a otras
técnica para el rápido restablecimiento de una vía aérea permeable cuando la
intubación traqueal resulta difícil y complicada.
16 INTUBACIÓN RETRÓGRADA
La intubación traqueal retrógrada es una técnica muy simple
que tiene la ventaja de poder ser practicada por cualquier anestesiólogo, si
dispone del material adecuado tanto en el bloque quirúrgico como en la
reanimación prehospitalaria.
Es necesario conocerla porque nos puede salvar de
situaciones comprometidas.
Numerosos autores han modificado la técnica descrita
inicialmente por Butler y Cercillo (1960) utilizando materiales diferentes.
ANOTACIONES FINALES
Dentro de la gran patología de urgencia que nos podemos encontrar
describimos tan solo cuatro entidades por el peso específico que tienen dentro
de las intubaciones difíciles en urgencias.
PACIENTE CON EL ESTÓMAGO LLENO
Durante la inducción y en el momento de extubación es cuando
existe mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico. Una inducción rápida
y una anestesia suficientemente profunda contribuyen a reducir el riesgo del
vómito. La regurgitación se produce particularmente en el momento de la
curarización, cuando el diafragma se relaja y existe un gradiente de presión
positiva entre el estómago y la faringe.
Cuando el tipo de cirugía lo permite, en estos pacientes
emplearemos la anestesia local regional por ser muy segura.
Con el fin de disminuir los riesgos de una broncoaspiración
durante las maniobras de intubación endotraqueal, se recomienda efectuar ésta
siempre que nos sea posible con el paciente despierto. De esa forma,
mantendremos vivos los reflejos protectores orofaríngeos, laríngeos y el tono
del cardias, al mismo tiempo, el propio paciente, nos puede avisar si siente
necesidad de vomitar.
En este tipo de pacientes, la técnica de elección es la
intubación con fibroscopio siempre que se domine la técnica; en caso contrario,
se puede emplear cualquier otra técnica de intubación a ciegas.
Si en la exploración previa no presenta signos de una
intubación difícil, después de una buena preoxigenación, practicaremos una
anestesia general empleando un relajante de corta duración. Un ayudante debe
efectuar mientras tanto la maniobra de Sellick. La intubación bajo
laringoscopio debe efectuarse lo más rápidamente posible, para ello no puede
ser de gran utilidad el empleo de una guía maleable.
ANGINA DE LUDWIG
La angina de Ludwig o celulitis flemonosa del suelo de la
boca es una infección de los espacios sublinguales y submandibulares que pone
en peligro la vida del enfermo.
17 Los aspectos esenciales de la asistencia de estos
pacientes son el mantenimiento de las vías aéreas, el tratamiento
antimicrobiano para obtener un efecto sistémico y la valoración de la necesidad
de una incisión y drenaje quirúrgico de la sustancia purulenta.
Sin embargo, de los tres, el más importante es una
valoración frecuente y precisa del estado de las vías aéreas.
En caso de agravamiento, lo principal es mantener la
permeabilidad de la vía aérea. Entre las medidas que disponemos en estos
momentos podemos citar:
La intubación con tubo orotraqueal o nasotraqueal Es útil
para controlar las vías aéreas y prevenir la aspiración, si bien con frecuencia
es difícil o peligrosa debido al importante trismus, a la obstrucción de las
vías aéreas y a la posibilidad de producir un espasmo laríngeo.
Esta debe practicarse siempre con el paciente despierto si
no queremos exponernos a complicaciones fatales.
La sedación profunda y no digamos la anestesia general con
curarización del paciente, están contraindicadas porque provocan una laxitud de
la musculatura faríngea, empeorando el grado de obstrucción de las vías aéreas,
impidiendo la ventilación del paciente mediante mascarilla e imposibilitando la
visión de la glotis con el laringoscopio.
Así mismo, los repetidos intentos de intubación endotraqueal
a ciegas son peligrosas porque fracasan en la mayoría de los casos, debido a la
intensa tumefacción de la base de la lengua, empeorando aún más el grado de
hipoxemia del paciente debido al aumento del edema provocado por el traumatismo
mecánico y ocasionando una pérdida de tiempo que puede ser vital para el
paciente.
Actualmente, gracias al laringoscopio de fibra óptica, se ha
solventado de una manera atraumática, fácil y segura la intubación de estos
pacientes bajo visión directa y con el paciente despierto.
MANEJO QUIRURGICO DE LA VIA AEREA
La cricotiroidotomía Como procedimiento de extrema urgencia
para salvar la vida del paciente. La traqueostomía La traqueostomía de urgencia
resulta muy laboriosa por la gran tumefacción de los tejidos. Debe realizarse
en la mayoría de los casos con el paciente semisentado por problemas de
hipoxia, ya que no tolera la posición supina y bajo anestesia local.
Aunque ya se encuentra reflejada en papiros egipcios, no fue
hasta principios del siglo XX cuando se estandarizó la creación de “vías
aéreas artificiales” con la técnica quirúrgica abierta por Chevalier
Jackson (figura 1). A este autor se atribuye la normalización de la
técnica de la Traqueotomía Quirúrgica (TQ), que logró
una reducción de la mortalidad asociada a traqueotomía del 25%
al 1%.
Figura 2.
Traqueostomía Percutánea Dilational
La Cricotirotomía (CT) y Traqueostomía
Percutánea Dilational (TPD) (figura 2) fueron introducidas
posteriormente como técnicas alternativas. Aunque estas técnicas no han
reemplazado a la TQ, sí que han demostrado ser seguras y eficaces. Esto ha
llevado a un importante cuerpo de la literatura que intenta analizar
qué pacientes se beneficiarían más de cada una de las técnicas.
Este artículo aborda cada técnica, sus indicaciones,
contraindicaciones, complicaciones y los datos comparativos entre ellas.
1) Cricotirotomía
Técnicas actuales:
Figura
3. Set de cricotiroidotomía quirúrgico
A. Quirúrgica (figura 3):
Hay que localizar la membrana cricotiroidea, fijar la
laringe, realizar una incisión vertical a nivel cutáneo y posteriormente
horizontal a nivel de la membrana cricotiroidea. Se inserta superiormente
un gancho en la tráquea que permite elevar el cartílago tiroides y se dilata
la incisión con un fórceps. Esto permite insertar el tubo distalmente para
posteriormente será fijado.
La técnica de los 4 pasos incluye: incisión cutánea y de la
membrana cricotiroidea horizontales, seguido de la inserción inferior del
gancho que estabiliza la tráquea e inserción del tubo con su posterior
fijación. Estudios en cadáveres demuestran que es más rápida y asocia más
complicaciones que la primera técnica descrita.
B. Percutánea:
Emplea la técnica de Seldinger modificada:
pequeña incisión cutánea, introducción de aguja en vía aérea y de una guía
a su través. Posteriormente se inserta el tubo con el dilatador sobre la
guía y luego se sacan la guía y el dilatador a la vez, para dejar el
tubo fijado (figura 4).
Figura 4. Diversos set de
Traqueostomía Percutánea que usan la técnica de Seldinger
Los estudios que comparan ambas técnicas no llegan a
resultados concluyentes en cuanto al tiempo de realización y las tasas de
éxito y complicaciones.
C. Cricotirotomía con aguja:
Con una aguja se pincha hasta llegar a la tráquea, hecho que
se comprueba aspirando aire con la jeringa que lleva unida. A través de la
aguja se pasa la cánula y la primera se saca para fijar la cánula
Figura 5. Imágenes de Cricotirotomía con aguja
(abbocath 14)
- Indicaciones:
La principal es la
imposibilidad de mantener la vía aérea permeable/controlada con técnicas
estándares durante episodios de fallo respiratorio.
- Contraindicaciones:
Todas son relativas:
– Sección Traqueal.
– Diátesis hemorrágica.
– Inexperiencia del operador.
– Infección del sitio de entrada.
– Pacientes pediátricos.
– Fractura de laringe.
– Disrupción laringotraqueal.
– Retracción al mediastino de la parte distal de la tráquea.
- Complicaciones:
– Sangrado.
– Laceración de cartílagos cricoides, tiroides o anillos
tráqueales.
– Falsa vía.
– Lesión traqueal posterior.
– Infección.
– Rotura del balón de neumotaponamiento.
– Decanulación.
– Estenosis subglótica.
– Cambios de voz.
2) Traqueostomía Percutánea por Dilatación
Figura 6. Set Blue Rhino
para Técnica de Ciaglia
Requisitos generales: anestesia general con
relajación neuromuscular, cuello hiperextendido, con visualización
fibrobroncoscópica para su control y, si es posible, se comprueba mediante ecografía la
existencia de vasos pretraqueales en la zona de trabajo. La traqueotomía se
realiza entre el segundo y tercer cartílago traqueal.
Técnicas actuales:
A. Técnica de Ciaglia:
Técnica percutánea que emplea aguja para puncionar la
tráquea, una guía y un dilatador hidrofílico o un balón expansible (figuras 6
y 7). Inicialmente la técnica requería dilataciones seriadas
múltiples antes de introducir la cánula de traqueotomía.
Existen varios estudios que comparan la técnica de
dilatación única con la tradicional de múltiples dilataciones obteniéndose
estudios contradictorios en cuanto al tiempo de realización
del procedimiento y tasa de complicaciones (1).
Figura
7. Set de Tracoe para Técnica de Ciaglia
B. Técnica de Griggs:
El comienzo es igual que la técnica de Ciaglia, pero una vez
que se retira la aguja con la guía dentro, la dilatación se hace con el “fórceps
de Griggs” y posteriormente se introduce la cánula de taqueotomía.
Existen varios estudios comparando ambas técnicas (2-4). En
un ensayo prospectivo de dos centros vieron que la técnica en la que se
empleaban varias dilataciones duraba más tiempo su realización. Así
mismo, el mayor ensayo clínico aleatorizado encontró un aumento
de complicaciones menores y mayores usando la técnica de dilataciones
seriadas.
Sin embargo, existe un metanálisis que compara la técnica
Ciaglia actual (dilatación única) con la técnica de Griggs en la que
se demostró superioridad de la técnica de Ciaglia, empleando como objetivo
primario una combinación de sangrado y dificultades del procedimiento.
- Indicaciones:
– Se reserva fundamentalmente para pacientes que no se
consiguen destetar de la ventilación mecánica. El momento de su
realización (precoz versus tardía) sigue siendo un
tema controvertido.
– No se considera vía de elección inicial en situaciones en
las que no se puede ventilar ni intubar a un paciente.
- Contraindicaciones:
Absolutas:
– Infección del punto de entrada.
– Inexperiencia del operador.
– Pacientes pediátricos.
Relativas:
– Coagulopatía/trombocitopenia incorregible.
– Imposibilidad de extensión cervical/inestabilidad
cervical.
– Vascularización aberrante del cuello (figura 8).
– Distorsión de la anatomía traqueal anterior.
– Celulitis supradyacente.
– Obesidad mórbida.
– Dificultad de la vía aérea o vía aérea emergente.
– PEEP o presión positiva alta.
– Esternotomía reciente.
– Historia de cirugía cervical.
- Complicaciones:
Figura 8. Common carotid artery surprise during
percutaneous dilatational tracheostomy. Original: Khan SM, Alzahrani T. Common
carotid artery surprise during percutaneous dilatational tracheostomy – A near
miss, confirmed with ultrasound. Saudi J Anaesth 2011;5:353-5.
https://goo.gl/58PqUQ
– Sangrado.
– Falsa vía.
– Infección.
– Cambios en la voz.
– Tejido de granulación.
– Decanulación.
– Estenosis subglótica o traqueal.
– Neumotórax / Neumomediastino / Enfisema subcutáneo.
– Lesión esofágica, del nervio laringeo o traqueal
posterior.
– Rotura del balón de neumotaponamiento de la cánula
traqueal.
– Fístula entre arteria innominada y la tráquea o
traqueoesofágica.
3) Traqueotomía Quirúrgica:
Figura
9. Incisión en piel para traqueotomía quirúrgica
Implica la incisión y disección de los tejidos blandos que
hay sobre la tráquea seguido de la retirada de un anillo traqueal anterior
(o creación de una especie de solapa) para introducir la cánula de
traqueotomía y su posterior fijación (figura 9).
- Indicaciones:
Tradicionalmente se ha empleado en el tratamiento de la
obstrucción de la vía aérea superior, aunque hoy en día se emplea
fundamentalmente en pacientes con destete complicado de la ventilación
mecánica y que no son candidatos a Traqueotomía Percutánea o bien durante
cirugías de cabeza y cuello.
- Contraindicaciones:
Las mismas que para la Traqueotomía Percutánea, pero
quitando los casos de obesidad mórbida, esternotomía reciente o historia
de cirugía de cuello, y en la vía aérea emergente, donde si tendría su
papel.
- Complicaciones:
Las mismas que para la Traqueotomía Percutánea.
Comparación de unas técnicas con otras
Existen escasos datos de estudios que comparan la
Cricotiroidectomía con la Traqueotomía Percutánea (5).
Sin embargo cada vez
hay más estudios que comparan la Traqueotomía Percutánea y
Quirúrgica, demostrando ser superior la técnica percutánea tanto
en resultados como en términos de coste-efectividad cuando se aplica a
los pacientes correctamente seleccionados.
Excelente aportación, Gustavo.
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