BULA PULMONAR

Resumen del tema de

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En algunos casos una prueba se utiliza con más de un objetivo. Un análisis de sangre puede mostrar una carencia de eritrocitos o glóbulos rojos (anemia). El mismo análisis puede repetirse después del tratamiento para determinar si el número de glóbulos rojos (eritrocitos) ha vuelto a sus niveles normales. A veces, un trastorno se trata mientras se realiza una prueba exploratoria o diagnóstica. Por ejemplo, cuando en la colonoscopia (examen del interior del intestino mediante una sonda visual flexible) se detectan neoplasias (pólipos), pueden extirparse antes de concluir la colonoscopia.

Tipos de pruebas

Existen distintos tipos de pruebas clínicas, pero los criterios que distinguen a unas de otras no siempre son claros. Por ejemplo, la endoscopia estomacal permite al médico observar el interior del estómago y al mismo tiempo obtener muestras de tejido para examinarlo en el laboratorio. Las pruebas suelen clasificarse en los seis tipos siguientes.

Análisis de fluidos corporales

Los fluidos analizados con más frecuencia son:

·         Sangre

·         Orina

·         El líquido que envuelve la médula espinal y el encéfalo (líquido cefalorraquídeo)

·         El líquido de las articulaciones (líquido sinovial)

Con menor frecuencia, se analizan el sudor, la saliva y el fluido del conducto digestivo (como los jugos gástricos). En algunas ocasiones los fluidos analizados solo están presentes en coincidencia con un trastorno determinado, como, por ejemplo, cuando se acumula líquido en el abdomen, en los casos de ascitis, o en los espacios entre las dos capas membranosas que recubren las paredes pulmonares (pleura), en los casos de derrame pleural.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. Dicha incertidumbre se extiende no sólo a las actividades preventivas, terapéuticas y pronosticas sino también a las diagnósticas.  En las fases del proceso diagnóstico intervienen la historia clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias. Cuando existen varias hipótesis diagnósticas, se realizará el diagnóstico diferencial y las pruebas complementarias tratarán de aclarar las dudas existentes. Si solamente hay una sospecha diagnóstica, las pruebas complementarias tratarán de confirmarla. La realización simultánea de varias pruebas complementarias se denomina pruebas complementarias en paralelo y la realización de pruebas complementarias según los resultados de otras previas, se denomina pruebas complementarias en serie. Al realizar pruebas en paralelo aumenta la probabilidad de diagnosticar a un enfermo, pero también aumenta la probabilidad de considerar como enfermo a un sano. El riesgo de la realización de pruebas en serie es no diagnosticar a algunos enfermos. En cambio, pocos sanos serán considerados como enfermos.

Es evidente que una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son³:

• Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. ¿Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnósticos más complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.
• Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.
• Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. ¿Con que seguridad un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test ¿qué probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Veremos posteriormente que esta probabilidad está muy influenciada por la prevalencia de la patología.

A su vez, es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes o la población general, que tenga los mínimos efectos adversos y que económicamente sea soportable.

En este trabajo se revisarán fundamentalmente los conceptos que determinan la validez  de un test (sensibilidad y especificidad) y su seguridad (valores predictivos positivos y negativos).

Sensibilidad

Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.

Osmolaridad

– Presión osmótica medida en humanos

– Osmol: presión creada por 1 mol de partículas en solución

– Depende del número de partículas en el fluido, no del tamaño de las partículas.

Concentración

– Cantidad de sustancia en un volumen dado de fluido

Unidades convencionales versus unidades MI

– Muchos laboratorios usan ambos.

– Asegúrese de que las unidades de medida informadas sean las mismas que las unidades de medida dadas en el rango normal.

El cuerpo humano contiene miles de diferentes tipos de proteínas. Enzimas:

– Proteínas que actúan como catalizadores de reacciones bioquímicas

– Las pruebas miden la cantidad presente

– Medido en unidades por litro (U / L)

Valores de Laboratorio en muestras de Sangre

Panel metabólico básico (o Chem-7)

Sodio (Na +):

– Rango normal: 136-142 mEq / L (mmol / L)

– Elevado: lesiones cerebrales traumáticas

– Disminución (hiponatremia): insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, enfermedad hepática, terapia diurética

Potasio (K+)

– Rango normal: 3.5-5.0 mEq / L

– Elevado (hipercalemia): anomalías cardíacas, paro auricular.

– Disminución (hipocalemia): arritmias, dolor muscular, hiporeflexia, náuseas, vómitos, hipotensión ortostática.

Cloro (Cl–)

– Rango normal: 96-106 mEq / L

– Disminución (hipocloremia): disfunción renal

– Elevado (hipercloremia): entumecimiento, hormigueo, hipertonicidad, disminución del ritmo respiratorio, nerviosismo, signos de estimulación del sistema nervioso central

Dióxido de Carbono (CO2)

– Valor normal de HCO3: 21-28 mEq / L

– Valor normal de CO2: 22-28 mEq / L

– Disminuido: puede indicar acidosis metabólica, alcalosis respiratoria

– Elevado: alcalosis metabólica, acidosis respiratoria

Nitrógeno ureico en sangre:

– Rango normal: 8-23 mg / dL

– Elevado: puede ocurrir con disminución de la función renal, dieta alta en proteínas, lesiones por aplastamiento, quemaduras.

Creatinina:

– Normal: 0.6-1.2 mg/dL

– Elevado: puede causar daño renal permanente

Tasa de filtración glomerular:

– Rango normal: 90-120 ml / min por 1.73 m2

– Los cambios pueden sugerir mejoría o disminución de la función renal

– Disminuido: menos de 60 ml / min sugiere insuficiencia renal

Glucosa:

– Rango normal: 70-110 mg / dL

– Disminuido: mareos, náuseas, pérdida del conocimiento.

– Elevado: coma, muerte.

Calcio Total

– Rango normal: 8.5-10.2 mg / dL

– Disminuido: visto en insuficiencia renal, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, transfusión sanguínea masiva, estados disminuidos de la hormona paratiroidea

– Elevado: visto en hiperparatiroidismo, tumores secretores de paratiroides

Calcio Ionizado

– Rango normal: 8.8-10.3 mg / dL

– Disminuido: causa arritmias graves

Magnesio (Mg)

– Rango normal: 1.3-2.1 mEq / L

– Elevación causada por: defectos renales, deshidratación grave, Mg, coma diabético, aspiración de agua de mar

– Disminución causada por: malestar gastrointestinal, vómitos y diarrea, cirrosis, pancreatitis

Prueba completa de conteo de sangre

Hematocrito

– Rango normal: 41%-50%

Hemoglobina

– Hombres: 135-175 g / L; mujeres: 120-16,0 g / L

– Elevado: hemoconcentración causada pr deshidratación, quemaduras o vómitos excesivos

– Disminuido: la mayoría de los tipos de anemia

Conteo de glóbulos rojos (CGR):

– Rango normal: 3.9-5.5 X 106/μL

– Disminuido: todos los tipos de anemias

– Elevado: los pacientes con recuentos elevados de glóbulos blancos pueden tener niveles de CGR erróneamente altos

Recuento de glóbulos blancos:

– Rango normal: entre 4,500 / μL y 11,000 / μL

– Disminuido: anemia aplástica, deficiencias vitamínicas, sepsis

– Elevado: inflamación, infección, enfermedades malignas, afecciones vasculares, uso de esteroides, estrés por trauma

Recuento plaquetario

– Rango normal: 150-350 X 103/μL

– Elevado: trastornos mieloproliferativos

– Disminución: trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, altos niveles de anticuerpos plaquetarios

Proteína total

– Rango normal: 6.0-8.0 g / dL.

Albumina

– Rango normal: 3.5-5.0 g / dL

– Disminuido: aumento del catabolismo proteico, disminución de la producción, edema en los espacios entre las células y los tejidos; hipoalbuminemia

– Elevado: deshidratación, no patológica

Lactato

– Rango normal: 0.5-1.5 mmol / L

– Elevado: si el nivel es superior a 2 mmol / L, la perfusión y la oxigenación de las células, los tejidos y los órganos terminales son insuficientes.

– Disminuido: los niveles son lentos para responder a una reanimación adecuada con líquido y oxígeno.

Lactato deshidrogenasa:

– Rango normal: 100-200 U / L

– Una vez considerado útil en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio; reemplazado por análisis de troponina

Creatina quinasa

– Rango normal: 40-150 U / L

– Elevado: daño muscular, posiblemente relacionado con infarto agudo de miocardio

Troponina

– Rango normal: 0-0.04 ng / mL (para cTnI)

– Elevado: indique IM hasta 7 días después del evento

Péptido natriurético de tipo B

– Rango normal: menos de 167 pg / mL

– Elevado: indica una función ventricular anormal, insuficiencia cardíaca

Aspartato aminotransferasa:

– Rango normal: 10-30 U / L

– Elevado: daño hepático, cirrosis alcohólica, hepatitis, cáncer

Alanina aminotransferasa

– Rango normal: 10-40 U / L

– Elevado: daño hepático, cirrosis alcohólica, hepatitis, cáncer

Bilirrubina total:

– Rango normal: 0.3-1.2 mg / dL

– Elevado: enfermedad hepática, obstrucción del tracto biliar, hemólisis de glóbulos rojos

Bilirrubina directa:

– Rango normal (directo): 0.1-0.3 mg / dL

– Rango normal (indirecto): 0.2-0.9 mg / dL

Fosfatasa alcalina:

– Rango normal: 30-120 U/L

Amilasa:

– Rango normal: 27-131 U / L

– Disminuido: visto en la fibrosis quística

Lipasa:

– Rango normal: 31-186 U / L

– Elevado: obstrucción del conducto biliar, enfermedad biliar

Tiempo de protrombina:

– Rango normal: 10-13 segundos

– Elevado: enfermedad hepática, terapia con warfarina

– Disminución: deficiencia de vitamina K, en la coagulación intravascular diseminada, después de transfusiones masivas

Tiempo de tromboplastina parcial activado:

– Rango normal: 25-40 segundos

Razón normalizada internacional:

– Rango normal: 0.9-1.3

– Elevado: enfermedad hepática, tratamiento con warfarina, uso de anticoagulantes

Osmolaridad:

– Rango normal: 275-295 mOsm/kg

Etanol:

– Elevado: intoxicación definida como más de 80 mg / dL

Valores Calculados

Nitrógeno ureico en sangre: Creatinina.

–Proporción normal: 10:1-20:1

–Determina la causa del aumento de los niveles de estos dos metabolitos.

Anión gap:

–Rango normal: 8-6mEq/L

–El aumento indica la presencia de aniones no medidos (ácidoláctico)

Estado Ácido-Base

Concentración de iones de hidrógeno (pH):

–Rango normal arterial: 7.35-7.45.

–Rango normal venoso: 7.31-7.41.

Presión parcial de dióxido de carbono

–Desordenrespiratoriopresenteyaseaporencimaopordebajodelrangonormalde35-45mmHg

Bicarbonato:

–Rango normal: 22-26 mEq/ L

–Desorden visto con condiciones relacionadas con acidosis o alcalosis con aspecto metabólico

Exceso de base:

–Rango normal de -2 a +3

–Negativo: exceso de ácido o falta de base

–Positivo: exceso de base o falta de ácido

Estado de Oxigenación

Presión parcial de oxígeno:

–Rango normal: 75-100 mm Hg

–Disminuye: hipoxia a niveles por debajo de 80 mm Hg

Saturación de oxígeno:

–Rango normal: mayor que 93%

Carboxihemoglobina:

–Rango normal: no exceda 0.02 (2%)

Muestras de Sangre Venosa

Use la extremidad sin línea intravenosa o suspenda el flujo de líquido o medicamento para evitar la contaminación.

Use tubos de sangre preferidos por laboratorios individuales

Equipos de Prueba

Los profesionales del transporte de cuidados críticos deben estar familiarizados con los equipos de prueba y saber cómo se clasifica

–Baja complejidad.

–Complejidad moderada.

–Alta complejidad.

El estado o los requisitos del estado determina la Ley de Mejora de Laboratorio Clínico

Valores de Laboratorio de Orina

Color

–Amarillo, pálido, claro, marrón

–Indica presencia de partículas

Apariencia

–Claro o turbio.

Gravedad específica

–Rango normal: 1.003-1.035

–Las muestras más concentradas tienen mayor densidad.

pH

–Rango normal: 4.5-8.0

–Marcador útil para la acidosis metabólica

–Presencia de acidosis del túbulo renal: pH arterial inferior a 7,35; pH de la orina demás de 6.0

Glucosa (glucosuria):

–Normal: 0; presencia casi siempre indicativa de niveles elevados de glucosa sérica

–Calificado en escala de leve a grave: +1, +2, +3, +4

–Diabetes mellitus.

Cuerpos cetónicos (cetonuria):

–Diabetes mellitus, Cetoacidosis alcohólica, cetosis por inanición

–Calificado en escala de leve a grave: +1, +2, +3, +4

Proteína

–Valor de referencia normal negativo

–Positivo puede indicar numerosas enfermedades renales

Sangre y hemoglobina

–La hemoglobinuria y la hematuria pueden indicar daño renal o del tracto urinario.

Diagnóstico por Imagen

Radiografías estándar:

–Utilizado para diagnósticos rápidos en el cuidado del paciente

–Obtenido en una vista lateral o anteroposterior

Tomografía computarizada:

–Imágenes transversales de estructuras corporales

–Evalúa diferentes características de tejidos, huesos, órganos

Imagen de resonancia magnética:

–Utilizado para visualizar la estructura interna y la función del cuerpo

–Útil cuando se realiza en imágenes cerebrales, de la médula espinal, musculo esqueléticas, cardiovasculares, oncológicas

Ultrasonografía

Radiografía, del tórax utilizan una dosis muy pequeña de radiación ionizante para producir imágenes del interior del tórax. Se utiliza para evaluar los pulmones, el corazón y la pared del pecho, y se puede utilizar para diagnosticar la falta de aliento, una tos persistente, fiebre, dolor de pecho o lesiones. También se puede utilizar para ayudar a diagnosticar y monitorear el tratamiento de una variedad de condiciones de los pulmones tales como la neumonía, el enfisema y el cáncer. Debido a que los rayos X del tórax son rápidos y fáciles, resultan particularmente útiles para diagnósticos y tratamientos de emergencia.

Este examen requiere de poco o nada de preparación especial. Hable con su doctor y con el tecnólogo si existe alguna posibilidad de que esté embarazada. Deje las joyas en casa y vista ropa suelta y cómoda. Se le podría pedir que se ponga una bata durante el examen.

Paso 1 – Revisa los datos de filiación y la técnica radiológica

El primer paso es revisar los datos filiatorios y la técnica de la radiografía. Aunque pueda parecer poco relevante, es de la mayor importancia, antes de avanzar en la interpretación de las imágenes.

Datos de filiación

En cuanto a los datos de filiación del paciente, es fundamental constatar que las imágenes pertenecen al paciente que estamos evaluando. Por lo tanto, debes ubicar el sector de la placa donde se registran estos datos, generalmente es la esquina superior izquierda.  Revisa el nombre y el apellido del paciente y la fecha en la que se realizó el estudio. Si los datos no concuerdan, no avances, será una pérdida de tiempo y, probablemente, un terrible error, evaluar esa radiografía.

Es habitual que se incluyan otros datos, por ejemplo, un número de historia clínica o de un documento de identidad del paciente. Serán de utilidad para distinguir a dos pacientes con el mismo nombre.

Técnica Radiológica

En cuanto a la técnica radiológica, revisaremos: proyección; exposición; posición; inspiración. En la imagen radiológica deben ser visibles ambos vértices pulmonares y los senos costofrénicos.

Un estudio radiográfico de tórax que carece de calidad confunde al clínico y puede conducirlo a tomar decisiones erróneas.

Proyección:

Debes identificar los marcadores que indican cual es la derecha y/o izquierda del paciente. Te ayudará a definir el situs de tu paciente.

La forma correcta de colocar la radiografía para su evaluación es con la derecha del paciente en el margen izquierdo del negatoscopio (o la pantalla), como si tu paciente estuviera frente a ti.

El marcador puede indicar también el decúbito del paciente. La teleradiografía de tórax se hace con el paciente de pie. Localizar la burbuja gástrica por debajo de la cúpula diafragmática izquierda te ayudará a confirmarlo.

Si la radiografía fue tomada con el paciente acostado, la silueta cardíaca aparece horizontalizada y puede ser difícil definir el tamaño del corazón.

Exposición:

Si la radiografía es analógica, evalúa que la exposición sea correcta. Si la técnica es adecuada, podrás ver en la línea media, la imagen de la columna dorsal, hasta D4.

Una radiografía sobre-expuesta (dura) te permite ver claramente los cuerpos vertebrales dorsales, pero oscurece demasiado los campos pulmonares. Una radiografía sub-expuesta (blanda) dificultará la identificación de opacidades pulmonares o en otras localizaciones.

Una de las ventajas de las radiografía digitales es su capacidad de mostrar en una sola exposición tanto la trama pulmonar como los cuerpos vertebrales dorsales. La posibilidad de procesar las imágenes después de obtenidas, en una estación de trabajo, es otra de las virtudes de las imágenes digitales.

Posición:

Con respecto al posicionamiento, debes valorar si el paciente está ligeramente rotado.

Para eso, busca los extremos proximales de ambas clavículas y verifica que sean equidistantes a la línea media, representada por las apófisis espinosas de las vértebras dorsales.

La rotación del paciente puede modificar la posición, configuración, e incluso el tamaño de la silueta cardiovascular.

 En un paciente rotado, el hemitórax más alejado del receptor, se verá más radiopaco. En una paciente de sexo femenino puede producir un falso positivo,  por la proyección de la sombra mamaria sobre el tercio inferior del campo pulmonar, como se ve en la Figura 3.

Si el paciente no se posicionó correctamente, con ambas manos en las caderas y los codos dirigidos hacia adelante, una o ambas escápulas,  se proyectará  sobre el sector superior de los campos pulmonares. Podría provocar interpretaciones erróneas simulando disminución de la transparencia pulmonar.

Inspiración: 

Si la radiografía de tórax se obtuvo durante una inspiración profunda, podrás contar seis arcos costales anteriores y diez arcos costales posteriores.

Si la radiografía no se obtuvo en máxima inspiración, las cúpulas del diafragma estarán elevadas. Serán visibles menos de cinco arcos costales anteriores y ocho arcos posteriores. Compromete la correcta evaluación de la silueta cardíaca y el tercio inferior de los pulmones.

Paso 2 – Evalúa la silueta cardiovascular

Sobre la sistemática de lectura

Una vez que hemos revisado los datos filiatorios del paciente sean los correctos y que la técnica radiográfica es buena, puedes comenzar a analizar la anatomía radiológica normal.

Hay un acuerdo general en que la lectura de una radiografía de tórax comienza con una visión general de la imagen. Te dará una impresión global del paciente, si está conservada la simetría, el hábito constitucional del paciente, la edad y el sexo del paciente y, sin entrar en detalles, si existe alguna imagen anormal que nos llama la atención.

Por otro lado, no hay una técnica establecida para la lectura detallada de una radiografía de tórax.  Algunos profesionales prefieren comenzar con las paredes del tórax y progresar hacia el centro. Otros evalúan primero el mediastino y avanzan hacia la periferia. Yo prefiero esta última sistemática, para darle prioridad a los órganos nobles.

Anatomía Radiológica Normal

Una radiografía de tórax es una representación bidimensional de un objeto tridimensional.

Las estructuras que vamos a ver representadas en la imagen radiológica tienen volumen. En la radiografía tendrán dos dimensiones, la altura y el ancho, pero la profundidad se pierde. Sin embargo, estarán representadas por las diferentes opacidades, que se deben a suma y resta de las densidad en el eje anteroposterior.

Como sabemos por la anatomía topográfica normal, la densidad de partes blandas del mediastino está dada por el corazón y los grandes vasos. Las distintas estructuras están representadas en los contornos derecho e izquierdo de la silueta cardiovascular.

Repasar la anatomía axial puede ser de gran ayuda para comprender la imagen radiológica..

Los bordes del Mediastino

En el borde derecho la curva superior representa en la vena cava superior y el arco inferior al ventrículo derecho.

En el borde izquierdo, tenemos tres arcos. El inferior representa al ventrículo izquierdo, el arco cardíaco medio a la arteria pulmonar principal y el arco superior o botón aórtico se corresponde con el cayado de la aorta en proyección ortogonal.

Los contornos del mediastino deben ser nítidos. Si algún segmento estos márgenes encuentra borrado, debes reconocer el signo de la silueta, que te indica la presencia de una patología.

Tomando medidas

Un profesional con experiencia puede valorar subjetivamente el tamaño de la silueta cardiovascular. Sin embargo, si estas iniciando tu actividad asistencial, es conveniente que te ocupes de medir a conciencia el diámetro transverso del pedículo vascular y el índice cardiotorácico (ICT), en cada paciente, hasta adquirir la suficiente experiencia que te permita determinar visualmente si estas medidas son normales.

El índice Cardio-Torácico

El tamaño de la silueta cardíaca pueden variar ampliamente, según la edad, el sexo, el hábito constitucional del paciente, e incluso en las distintas fases del ciclo respiratorio en el mismo paciente.

Por este motivo para evaluar el tamaño el tamaño del corazón no es confiable una medición absoluta. Se utiliza con este fin una relación, el Indice Cardio-Torácico (ICT).

El valor normal del índice cardiotorácico en un paciente adulto es igual o menor a 0.50. Para un paciente pediátrico, se considera normal hasta 0.55.

Este valor se obtiene de la relación entre el diámetro transverso cardíaco y el diámetro transverso máximo del tórax. La medida en centímetros de diámetro transverso cardíaco máximo se mide desde la punta más distal izquierda (ápex) hasta la parte más externa del contorno derecho de la silueta cardíaca. El diámetro transverso máximo del tórax, se obtiene midiendo la distancia entre el borde interno de las costillas a nivel de la cúpula diafragmática derecha.

El Pedículo Vascular

El diámetro del pedículo vascular se mide transversalmente, desde el contorno derecho del mediastino, en el punto donde la vena cava superior contacta con el bronquio fuente izquierdo, hasta una línea vertical en el margen izquierdo del mediastino,  que pasa por la emergencia de la arteria subclavia izquierda desde la arco aórtico.

Se considera normal un diámetro de 48 +/ -5 milímetros. Un pedículo vascular ensanchado se considera un signo indirecto  de aumento del volumen vascular.

Paso 3 – Identifica las vías aéreas

Entre los órganos que aloja el mediastino, se encuentran la tráquea y los dos bronquios principales, derecho e izquierdo.  No contribuyen a la densidad del mediastino porque contienen aire. Por lo tanto, se manifiestan en la radiografía de tórax como columnas radiotransparentes.

Vía aérea principal

La tráquea se visualiza en la línea media, en el sector superior del mediastino. El segmento distal puede estar ligeramente desplazado hacia la derecha por la impronta del cayado aórtico a la izquierda. El desplazamiento de la luz traqueal hacia uno u otro lado debe hacerte sospechar la presencia de una masa en el mediastino o una pérdida de volumen en el pulmón.

La tráquea se bifurca a la altura del 5° cuerpo dorsal configurando la carina. El ángulo de la carina mide normalmente 70° +/-20°. Si el valor de este ángulo supera los 90°, puede indicar un crecimiento de la aurícula izquierda subyacente.

A partir de la carina se pueden ver los bronquios principales o bronquios fuente, derecho e izquierdo. En la radiografía de tórax PA el bronquio izquierdo tiene una dirección más horizontal y es ligeramente más alto que el derecho, que sigue una dirección más vertical, oblicua hacia abajo.

Bronquios lobares y segmentarios

En la siguiente división de las vías aéreas, los bronquios lobares, pueden identificarse eventualmente en la radiografía, sobre todo, porque van siempre acompañados de la arteria pulmonar lobar correspondiente.

La siguiente división corresponde a los bronquios segmentarios. Siempre al lado del bronquio se encuentra la división correspondiente de la arteria pulmonar. Las dos estructuras, si se toman en proyección ortogonal, configuran un signo radiológico clásico, la imagen gemelar. Se visualizan dos imágenes circulares, una radiotransparente que representa al bronquio, y otra radiopaca que representa a la arteria.

A continuación, los bronquios subsegmentarios no tienen representación en las radiografías de pacientes normales, por el pequeño espesor de sus paredes.

Paso 4 – Evalúa los pulmones

Para comenzar, recuerda que el contenido aéreo en los alvéolos es radiotransparente. Una disminución o aumento de esta radiotransparencia indica una anormalidad.

La disminución de la transparencia, sugiere el reemplazo del aire por algún material que será más o menos radiopaco, según su naturaleza (trasudado, exudado, sangre, células). Por el contrario, el aumento de la transparencia, puede ser secundario a la presencia de aire en el espacio pleural, virtual en condiciones normales, o a la destrucción del parénquima pulmonar.

Sistema de lectura

Para evaluar los campos pulmonares es útil establecer un sistema de lectura. La evaluación bilateral y comparativa te permitirá detectar asimetrías y focalizar tu atención en esa zona.

Por ejemplo, puedes comenzar por los tercios superiores, siguiendo por los tercios medios y terminando con los tercios inferiores.

Otra técnica es la de evaluar el parénquima de forma centrífuga. Esto es, comenzando en la zona próxima a los hilios pulmonares y progresar hacia la periferia.

La imagen radiológica normal de los pulmones está dada por lo que llamamos trama pulmonar y corresponde a la imagen de los vasos pulmonares.

Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y lineales de densidad agua.

Los hilios pulmonares están representados en la radiografía de tórax por la imagen de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Recuerda que ambos hilios pulmonares deben ser simétricos, y que generalmente el hilio derecho es más caudal que el izquierdo.

Patrón vascular pulmonar normal

El árbol arterial pulmonar sigue luego una distribución centrífuga desde ambos hilios, paralela a la división bronquial, y se divide en ramas sucesivas de manera dicotómica. Cada bronquio va acompañado de una arteria pulmonar. Si son tomados en proyección ortogonal, bronquio y arteria deben tener un calibre similar, configurando la imagen gemelar, que vimos en el Paso 3.

Por acción de la fuerza de la gravedad en la teleradiografía de tórax, con el paciente de pie, los vasos de las bases pulmonares son de mayor calibre que los apicales.

Los vasos pulmonares se deben ver en el pulmón periférico hasta 1-2 cm por dentro de la pleura.

El árbol venoso pulmonar no sigue una distribución paralela a la de las arterias y bronquios. Por regla general las venas pulmonares de los lóbulos superiores se sitúan lateralmente a las arterias, y las venas de las bases circulan mediales a las arterias.

Si quieres leer más sobre este tema te recomiendo este artículo: Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax.

Las líneas de la pleura

En los campos pulmonares pueden identificarse normalmente líneas radiopacas que representan a la pleura visceral. Por su delgado espesor, sólo serán visibles cuando se suma la densidad en el eje anteroposterior del paciente.

En la proyección PA de tórax, es la cisura horizontal o menor del pulmón derecho la única que se puede visualizar, ocasionalmente, en la radiografía. Esta cisura separa al lóbulo superior del lóbulo medio. Se visualiza como una fina línea radiopaca de dirección horizontal a la altura del cuarto arco costal anterior.

Las cisuras mayores u oblicuas se pueden reconocer en la proyección lateral.

Eventualmente pueden reconocerse cisuras accesorias que representan variantes de la anatomía normal. La más frecuente es la cisura de la vena  ácigos. Se puede ver en el tercio superior del pulmón derecho, tiene una dirección craneocaudal. Para confirmar que se trata de esta cisura accesoria debes buscar en su base, la imagen en lágrima que representa a la vena ácigos rodeada por las dos capas de pleura visceral. El parénquima pulmonar medial a la cisura puede aparecer con una tenue disminución de su transparencia y llevar a la interpretación errónea de ocupación del espacio aéreo.

Paso 5 – Identifica la imagen del diafragma

El diafragma es el principal músculo respiratorio y separa la cavidad torácica de la abdominal. Es un músculo único, sin embargo en la radiografía de tórax está representado por las dos cúpulas diafragmáticas, derecha e izquierda.

La patología intrínseca del diafragma es rara. Por lo tanto, los hallazgos radiológicos anormales deben hacerte pensar en anomalías en las estructuras vecinas o en un compromiso del nervio frénico.

Radiología del diafragma normal

Las imágenes lineales, convexas hacia el tórax, que representan a ambos hemidiafragmas, deben aparecer perfectamente delineadas en su parte superior. Si el contorno es borroso,  piensa en el signo de la silueta.

El hemidiafragma derecho suele ser más elevado que el izquierdo, no más de 1 cm. Clásicamente se lo ha atribuido a la presencia del hígado por debajo del derecho. Sin embargo, es más probable que sea secundario al desplazamiento caudal que provoca el corazón en el hemidiafragma izquierdo.

Por debajo del hemidiafragma izquierdo se puede ver la imagen radiolúcida del aire en el techo del estómago que se conoce como cámara gástrica en el paciente de pie. La distancia entre el límite superior de dicho diafragma y la parte superior del aire de la cámara no debe superar los 2 cm.

En la radiografía de tórax PA los senos costofrénicos y cardiofrénicos forman el límite lateral y el medial, respectivamente. Aparecen como ángulos agudos en condiciones normales. Si estos ángulos están borrados, pueden existir colecciones pleurales o masas que los obliteran.

No es infrecuente ver dos o más líneas convexas, en lugar de una línea continua. Representan las digitaciones del diafragma, en uno o ambos hemitórax. Es una variante anatómica normal.

Paso 6 – Define las estructuras de las paredes del tórax

Dejamos para el final la evaluación de las paredes del tórax. En las imágenes radiográficas las estructuras que se visualizan mejor, por su mayor densidad, son las calcificadas. En el tema que nos ocupa, las estructuras óseas.

Las estructuras que forman las paredes del tórax óseo son las costillas, unidas por delante al esternón por medio de cartílagos y por detrás a la columna vertebral. También podemos estudiar la cintura escapular, con las clavículas por delante y las escápulas por detrás.

Presta atención al tamaño general, la forma y el contorno de cada hueso, la mineralización (la densidad radiológica), el grosor cortical en comparación con la cavidad medular, el patrón trabecular, la presencia de alguna erosión, fracturas, las áreas líticas o blásticas.

Las costillas

En la radiografía de tórax PA las costillas están representadas por los arcos costales anteriores y posteriores.

• Los arcos costales anteriores tienen una disposición oblicua hacia la línea media y hacia abajo y sus contornos están menos definidos que en los posteriores.
• Los arcos costales posteriores tienen una disposición más horizontal y sus contornos están bien delineados, salvo en las últimas costillas.

Los cartílagos costales no se traducen radiológicamente en pacientes jóvenes. Pero suelen calcificarse en los adultos, con distintos patrones (central o periférico) y debes recordarlo para no confundirlos con imágenes anormales.

 El esternón

Por su posición central, la visión del esternón está limitada en la radiografía de tórax PA, por la superposición de las estructuras del mediastino. Puedes reconocer el manubrio del esternón, simétrico, articulado con el extremo proximal de ambas clavículas. No debe confundirse con una masa mediastínica.

Inmediatamente por debajo de las articulaciones esterno-claviculares, se identifica el extremo proximal de la primera costilla de cada lado. Esta es la característica que permite reconocer a la primera costilla en los pacientes con una variante de la anatomía normal (hipoplasia de la primera costilla vs costilla cervical).

La columna vertebral dorsal

Como el esternón, la columna dorsal por su posición en la línea media, se superpone con el mediastino, en la radiografía de tórax PA. Las densidades se suman, de manera que, en una radiografía (analógica) sólo son visibles los primeros cuatro cuerpos vertebrales  dorsales, sus pedículos y apófisis espinosas.

• Los pedículos se identifican como imágenes anulares, el borde es radiopaco y el centro es más radiolúcido. Se ubican en los bordes superiores y laterales de los cuerpos vertebrales y es importante constatar su simetría.
• Los bordes densos de las apófisis espinosas de forma más alargada, se identifican en la mitad de los cuerpos vertebrales, si el paciente no está rotado.

La cintura escapular

La cintura escapular se encuentra formada por la escápula y la clavícula.

• Las escápulas quedarán proyectadas fuera de los campos pulmonares, si el paciente fue bien posicionado. Si se proyectan parcialmente sobre  los campos pulmonares, aparecen como una opacidad marginal. En estos casos, la evaluación bilateral y comparativa facilitará el reconocimiento de las imágenes normales.
• Las clavículas, a cada lado del manubrio del esternón, se proyectan sobre los vértices ambos pulmones. Se extienden lateralmente para articularse con el acromion. Deben valorarse su morfología, estructura y densidad radiológica.

Las partes blandas

Si tu paciente es de sexo femenino, las sombras de las mamas se proyectarán en el tercio inferior de ambos campos pulmonares. Esta opacidad será mayor en paciente con implantes mamarios, cada vez más frecuentes. Si bien son claramente identificables y no es probable que las confundas con patología, dificultan la detección de otras anomalías en esta localización.

En hombres jóvenes pueden identificarse la densidad y los contornos del músculo pectoral mayor de cada lado. A mayor masa muscular, mayor opacidad. Eventualmente puede reconocerse la presencia de ginecomastia con un tenue aumento de opacidad, simétrica o no.

La sombra de un pezón podría generar un falso diagnóstico de nódulo pulmonar. Para evitarlo, busca la imagen correspondiente al pezón contralateral en la misma posición del otro hemitórax. Si aún tienes dudas, puedes solicitar una radiografía de tórax con marcación mamilar y compararla con la primera.