EVALUACION DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

5° DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS

Jaime J. Charfen, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C

Director de PIDEME y coordinador del curso

ALUMNO: Gustavo Limón Sánchez

15 Noviembre 2018

Resumen evaluación del paciente en estado crítico

Existen tres posibles escenarios, en donde se tenga que trasladar a un paciente de cuidados críticos, ya sea por medio de un vehículo aéreo, o terrestre ambulancia, ambos tipos de vehículos deben de estar equipados para blindar los cuidados requeridos, y más si llegase a requerirse.

El primer escenario puede ser en el sitio del accidente o incidente, en donde por la naturaleza de las lesiones requiere traslado urgente a una unidad especializada.

El segundo seria de una unidad médica a otra, con dos opciones. La primera paciente controlado por cuestiones personales debe continuar su tratamiento en otra unidad, la segunda paciente crítico requiere manejo en otra unidad para su manejo especializado.

En cualquier caso el TCC debe de presentar con la persona responsable del paciente, medico,  con la finalidad de que recabe la información lo más completa del estado del paciente, manejo y motivo de traslado.

Solicitará el expediente, nota de envió, notas de enfermería, laboratorio, estudios de gabinete con la finalidad de revisarlos.

En caso de no existir dicha persona se apoyara con otro tipo de persona: enfermera, TUM, personal de policía, ejercito etc.

Posteriormente deberá de presentarse con los familiares si los hubiese, y con el paciente en caso de que las condiciones del paciente lo permitan, decirle de que se trata de trasladarlo.

Luego deberá de hacer una inspección del entorno del paciente, para conocer con que equipo, sondas, catéteres, equipo está conectado.

Posteriormente pedida permiso al paciente y a los familiares para hacer una exploración del paciente, la cual será lo mas minuciosa y rápida posible, y

SISTEMÁTICA

Al igual que la anamnesis, la cual se deberá realizar antes, es fundamental aprender una sistemática a la hora de realizar la exploración. De esta forma, no olvidaremos qué debemos explorar. Muchas veces nos saltaremos pasos voluntariamente porque consideramos que no es necesario realizar tal o cual exploración. Esto es muy diferente a ser desordenados, ya que con el desorden olvidamos hacer maniobras involuntariamente, por lo que puede que luego ocurra que esas maniobras era muy necesario realizarlas.

La sistemática en el adulto es siempre la misma. Lo primero que nos interesa saber de una persona es el estado de su vitalidad. Esto es, sus constantes. Posteriormente hacemos una breve descripción de su aspecto en general y, por último, pasamos a la descripción detallada por regiones corporales (inspección, palpación, percusión y auscultación), para terminar con la exploración neurológica.

Generalmente para tranquilidad del paciente se deberá de iniciar con la asociada a su enfermedad actual.

En cambio, en el niño consciente la sistemática es distinta. Empezamos por las maniobras menos molestas, como acariciarle la cabeza disimuladamente para tocar sus fontanelas, auscultarle, y terminamos con las más molestas, como la exploración de la orofaringe y de los oídos con el otoscopio, maniobras que frecuentemente desencadenan el llanto.

CONSTANTES O SIGNOS VITALES

• TEMPERATURA: puede variar varias décimas en función de la hora del día, el ciclo menstrual, el estrés, la comida, etc. También hay que saber que normalmente la temperatura rectal es unas décimas mayor que la bucal, y ésta, a su vez, también es unas décimas mayor que la axilar. Se define HIPOTERMIA la temperatura menor a 36ºC, FEBRÍCULA, la comprendida entre 37,1 y 37,9 y FIEBRE cuando sea igual o mayor 38ºC. En caso de hipotermia, los termómetros normales no podrán detectarla, por lo que si tenemos la sospecha deberemos usar termómetros especiales y tomar la temperatura central (rectal o esofágica).

• PULSO: debemos describir, principalmente, la frecuencia y el ritmo (homogéneo o arrítmico). Diremos que el paciente está BRADICÁRDICO si tiene menos de 60 pulsaciones/min, normal (de 60 a 100) o TAQUICÁRDICO (más de 100).

• RITMO / FRECUENCIA RESPIRATORIA: hablaremos de BRADIPNEA cuando sea menor a 12/min y TAQUIPENA cuando sea mayor de 20/min.

• TA: valores por encima de 130/90 mmHg son indicativos de presión arterial alta (en ese momento) y por debajo de 90/60 mmHg son indicativos de hipotensión o presión arterial baja en ese momento. Se mide estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Es importante que el paciente no se ponga nervioso, por lo que conviene hablar con él mientras se realiza la maniobra para distraerle. En caso de que resulte alta, es muy recomendable repetirla una o incluso 2 veces en otro momento.

• SATURACIÓN DE OXÍGENO (% S0₂): la medición se realiza mediante el pulsioxímetro. Es importante saber que una saturación del 95% suele corresponder a una PaO₂ de 80mmHg, mientras que una saturación del 90% suele corresponder a 60mmHg (Insuficiencia Respiratoria). Por ello, cuando la SO₂ es de 93% o menos, se indica PUNCIÓN ARTERIAL para medir los gases arteriales, el pH y el bicarbonato, ya que a veces la pulsioximetría puede dar un resultado erróneo por tener pintadas las uñas (limpiar con acetona), hipotensión, frío u otras causas poco habituales.

ASPECTO GENERAL

1. TIPO CONSTITUCIONAL: no es importante. En la mayoría de los casos nos saltamos este paso. Lo que se valora en el tipo constitucional es la relación de los 3 ejes (altura, anchura y anteroposterior) y la relación de la altura con el peso . Además, tiene un componente psicológico.

ASTÉNICO (LEPTOSOMÁTICO): Talla>peso. Son sensibles, introvertidos, idealistas, ordenados.

PÍCNICO (PLETÓRICO): Peso>talla. Ciclotímicos (alegres o tristes) comunicativos, de buen humor, realistas, flexibles. ATLÉTICO: Gran desarrollo osteomuscular. Psicológicamente viscosos, de escasa afectividad, poco imaginativos.

2. ESTADO DE NUTRICIÓN: lo que se tiene en cuenta es el tamaño del panículo adiposo (grasa subcutánea). Se explora pellizcando pliegues (tricipital, abdominal, escapular, etc) o con la RELACIÓN CINTURA-CADERA. Otra posibilidad es calcular el IMC, pero este último es menos exacto porque no diferencia masa magra de masa grasa, sino que tiene en cuenta el peso total. Así hablaremos de CAQUÉCTICO, DELGADO, NORMAL u OBESO.

3. ESTADO DE HIDRATACIÓN: debemos reconocer a un paciente DESHIDRATADO mediante el SIGNO DEL PLIEGUE en la cara anterior del tórax (no válido en ancianos) cuando al pellizcarle la piel queda plegada unos instantes en vez de volver inmediatamente, NORMOHIDRATADO (NH) , o el que presenta EDEMAS, MALEOLARES (causa cardiocirculatoria) o GENERALES (causa renal más frecuente). El SIGNO DE LA FÓVEA se da cuando al presionar sobre la piel queda una especie de cráter tras retirar nuestro dedo. Significa que hay edema de reciente instauración.

4. POSTURA Y ACTITUD: algunas posturas son muy sugestivas de determinadas patologías. A modo de ejemplo, mencionamos la POSICIÓN GENUPECTORAL, por dolor pancreático, POSICIÓN CAMBIANTE Y DESASOSIEGO, dolor cólico en su fase de lucha y la POSICIÓN EN GATILLO, en el Síndrome Meníngeo.

5. ESTADO MENTAL: realizar una descripción somera del estado mental. Solemos decir paciente consciente, orientado y colaborador (COC)

6. COLORACIÓN: decir si el paciente está pálido, cianótico, ictérico o, por el contrario, NORMOCOLOREADO (NC).

7. MARCHA Y MOVILIDAD (SI ENTRA POR SUS PROPIOS MEDIOS): este dato es tan obvio que curiosamente muchas veces no figura en las historias. Gran error, pues es un dato que aporta mucha información. Imaginad, compañer@s míos, lo que sentiréis cuando en vuestra primera guardia, en 4º de Medicina, os digan que vayáis a atender a un paciente encamado, ¿es igual que el que entra andando? Por tanto, debemos escribir si el paciente está encamado, sentado, si entra cojeando, o si entra andando. Sin duda, rápidamente sabremos su estado de gravedad.

EXPLORACIÓN REGIONAL:

Para que estos apuntes sean prácticos, hay que destacar que en las guardias del HURH recibiremos al paciente con las constantes ya tomadas, gracias al trabajo de nuestras compañeras enfermeras. En cualquier caso, la toma de constantes y una descripción del aspecto general del paciente no suele llevar más de 2-3 minutos.

Es entonces cuando pasamos a la exploración por regiones, que en los pacientes ingresados en planta será extensa y minuciosa, mientras que en urgencias será algo más somera, a excepción de la región o regiones que nos parezcan implicadas, donde sí que se hará una exploración exhaustiva.

Siento tener que ser pesado, pero hay que insistir en que lo más importante es el orden. Siempre seguiremos la misma sistemática:

1. INSPECCIÓN

2. PALPACIÓN

3. PERCUSIÓN

4. AUSCULTACIÓN

CABEZA

1. INSPECCIÓN

• COLORACIÓN: palidez, cianosis, rubor, ictericia o normal.

• SIMETRÍA HEMICARAS: se pierde en la Parálisis Facial.

• FACIES TÍPICAS: Down, Graves, Cushing, Acromegalia, Parkinson, etc

• OJOS: a parte de la exploración neurológica ( ver después ) hay que inspeccionar el ojo.

• OÍDOS: con el otoscopio, principalmente interesa ver el color del tímpano y su reflejo luminoso (cono luminoso), que cambia o desaparece según esté abombado o retraído.

• NARIZ: coloración, forma, secreciones.

• BOCA:

• LENGUA: coloración, humedad, tamaño, movilidad y simetría.

• FARINGE Y AMÍGDALAS: color, hipertrofia, placas, úlceras

• MUCOSA: úlceras, color, etc

• ALIENTO: fetor hepático, fetor cetoacidótico, fetor por abscesos, et

2. PALPACIÓN

• PUNTOS DOLOROSOS: la presión sobre los senos paranasales es dolorosa en la Sinusitis.

• SIGNO DEL TRAGO: dolor al presionar sobre el trago. Es sugestivo de Otitis externa, a excepción del lactante, que al no tener osificado el CAE, pensaremos en una O. Media.

• PALPACIÓN DE MASTOIDES: dolorosa

• PULSO CAROTÍDEO: describir el pulso y si son isopulsátiles ambas carótidas.

• TIROIDES: El paciente extiende su cuello y traga mientras el médico, colocado detrás del paciente, palpa con la punta de sus dedos. Sólo se puede palpar la tiroides cuando hay BOCIO (aumento de su tamaño).

3. PERCUSIÓN: No procede.

4. AUSCULTACIÓN:

• SOPLO CAROTÍDEO: mandar al paciente que pare de respirar durante unos 3 segundos y luego en el otro lado igual. Es mejor hacerlo con la campana del fonendo, no con la membrana.

TÓRAX:

1. INSPECCIÓN

• MORFOLOGÍA: Pectus excavatum, Pectus Carinatum, Tórax en tonel

• SIMETRÍA Y MOVILIDAD CON LA RESPIRACIÓN

• TIRAJE: Utilización de músculos respiratorios accesorios. Indica DISNEA grave.

• COLUMNA VERTEBRAL: Cifosis, escoliosis, lordosis.

• LESIONES PARED: simetría de las mamas, retracciones, ulceraciones, otras.

2. PALPACIÓN:

• LATIDO CARDÍACO: Lo normal es que se sitúe en la línea medio clavicular, 5º espacio intercostal. Se desvía hacia la izquierda en la Hipertrofia Izquierda.

• MAMAS: Palpación en espiral o de forma radial. Se divide la mama en 4 cuadrantes. No olvidar la descripción que hay que realizar ante toda masa de reciente aparición. Normalmente, en una exploración básica, en mujeres menores de 40 años, no se exploran salvo que refieran síntomas en ellas o exista sospecha de neoplasia por otros motivos.

• GANGLIOS: Axilares y otros.

• VIBRACIONES VOCALES (33): colocamos el borde cubital de nuestras manos sobre la espalda del paciente y le mandamos que que diga “trenta y tres”. Aumentan cuando hay líquido en alveolos, disminuyen cuando hay líquido o aire entre pulmón y pared, atrofia pulmonar u obstrucción bronquial.

3. PERCUSIÓN

• CLARO PULMONAR: es como debe sonar.

• TIMPÁNICO: si aumenta el aire en alveolos o en espacio pleural.

• MATE: líquido en alveolos o en espacio pleural.

4. AUSCULTACIÓN (ver vídeo):

•      CARDÍACA: debe ser rítmica. Patológica: arrítmica, soplos, desdoblamientos.

•      PULMONAR: murmullo vesicular. Patológica: hipoventilación, ESTERTORES SECOS (sibilancias) y ESTERTORES HÚMEDOS (roncus y crepitantes).

ABDOMEN

Cuando el motivo de consulta sea una abdominalgia, la AUSCULTACIÓN abdominal se hace antes de tocar el abdomen, sobre todo si se sospecha un Íleo, ya que parece ser que la palpación modifica el ritmo intestinal. En este caso el orden será:

1. INSPECCIÓN

2. AUSCULTACIÓN

3. PALPACIÓN

4. PERCUSIÓN

5. TACTO RECTAL

Recordad la división del abdomen en 9 cuadrantes: Epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrios (derecho e izquierdo), flancos (derecho e izquierdo) y fosas iliacas (derecha e izquierda).

1. INSPECCIÓN:

MORFOLOGÍA Y CONTORNOS

• ABOMBAMIENTO GENERALIZADO (ABDOMEN GLOBULOSO): Obesidad, ascitis, gases, tumoraciones

• ABULTAMIENTOS: Hernias, tumores, visceromegalias.

• DEPRESIÓN: por inanición.

ASPECTO CUTÁNEO: Cicatrices, estrías, trayectos venosos anormales (PORTO-CAVA y CAVA-CAVA).

2. PALPACIÓN:

CONSIDERACIONES GENERALES:

El paciente debe relajarse, tumbado con rodillas semiflexionadas. Debemos hablar con él para distraerle. En el DOLOR LOCALIZADO comenzar a palpar en la zona más alejada a éste para evitar contracturas psicógenas

Primero se hace una PALPACIÓN SUPERFICIAL con la palma de la mano (no con las yemas de los dedos). Es para poner de manifiesto la existencia de contractura defensiva o distensión. A continuación se hace una

PALPACIÓN PROFUNDA pero de forma gradual. Sirve para saber intensidad del dolor y encontrar masas o visceromegalias.

PALPACIÓN DEL HÍGADO

En condiciones normales no debe palparse, pues se encuentra debajo de la parrilla costal. En inspiración profunda puede sobresalir 1 cm. Se coloca la mano hacia dentro y hacia arriba en el área inguinal derecha y se manda respirar al paciente. Vamos deslizando nuestra mano hacia arriba hasta que toquemos el borde.

Decimos que el paciente presenta HEPATOMEGALIA cuando sobresale el borde hepático de la parrilla costal en reposo. Hay que tener en cuenta si el borde es liso o nodular (SUPERFICIE), la CONSISTENCIA, normal (Congestión), aumentada (Cirrosis) o pétrea (Neoplasia); y la presencia de DOLOR ya que el hígado no duele. Cuando hay dolor es por la distensión de la cápsula de Glisson hepática. Ver si este dolor es difuso o localizado.

PALPACIÓN VESÍCULA BILIAR

No es palpable. Sólo en caso de obstrucción se podrá palpar una especie de PERA SUBHEPÁTICA.

Decimos que existe SIGNO DE MURPHY cuando al meter los dedos por debajo del reborde costal y mandar al paciente que haga una inspiración profunda, el paciente interrumpe su inspiración a causa del gran dolor que le causa el aplastamiento de su vesícula inflamada entre nuestra mano y el hígado que baja al inspirar, lo que es sugestivo de Colecistitis. Es incorrecto decir Murphy positivo o negativo, sino que debemos decir si hay presencia o ausencia de este signo.

PALPACIÓN DEL BAZO

En condiciones normales no se palpa nunca, ni si quiera en inspiración profunda. Si no, hablaremos de

ESPLENOMEGALIA.

Para palpar el borde se hace igual que con el hígado. Debemos prestar especial atención a su

CONSISTENCIA: Blanda (Infección o Congestión), aumentada (Infección Crónica) o de gran consitencia (Leucemias, Linfomas).

PALPACIÓN DEL RESTO DEL ABDOMEN

• Con la mano derecha se va presionando el resto del abdomen.

• En el ciego se considera normal la existencia de GORGOTEO, ya que es la zona de fermentación y putrefacción.

• MASAS ANORMALES: describir siempre su consistencia, tamaño, límites, si son dolorosas a la palpación, pulsatilidad, adherencia y movilidad.

• HERNIAS: Palpar puntos de herniación, como ANILLOS INGUINALES, CRURALES, OMBLIGO, mientras mandamos al paciente que haga la maniobra de Valsalva (por ejemplo, que tosa).

• PUNTO DE MAC BURNEY DOLOROSO: es sugestivo de Apendicitis.

• DEFENSA MUSCULAR: contracción defensiva al intentar palparle.

• CONTRACTURA MUSCULAR: es un reflejo por la irritación del peritoneo, que provoca una contractura persistente. A veces es tan impresionante que hablamos de VIENTRE EN TABLA.

• SIGNO DEL REBOTE: Es un signo clave. Consiste en deprimir lentamente el vientre con la mano plana, retener un segundo y retirar muy bruscamente. El paciente refiere exagerado dolor al retirar por el choque del peritoneo inflamado contra la pared abdominal. Se habla de SIGNO DE BLUMBERG cuando este hecho se produce en el punto de Mac Burney.

3. PERCUSIÓN

Lo normal es que sea TIMPÁNICA a nivel de estómago y CLARA en el resto, por la coexistencia de líquido, gas y grasa. En caso de no poder hacerlo mediante la palpación, la perscusión nos puede permitir delimitar el tamaño de una VISCEROMEGALIA, MASAS INTRAABDOMINALES y su naturaleza, así como el contenido de un ABDOMEN DISTENDIDO. Esto último es muy útil para diferenciar entre la ASCITIS (líquido libre desplazable) y un QUISTE (líquido fijo dentro de una tumoración). Así, en la ASCITIS encontramos signos patognomónicos, como son la MATIDEZ DESPLAZABLE (una zona del abdomen es mate a la percusión, pero al ir cambiando al paciente de posición cambia de zona la matidez ya que el líquido se desplaza por gravedad) y el SIGNO DE LA OLEADA ASCÍTICA, (consiste en que al percutir un lado del abdomen sentimos como el agua choca contra nuestra mano, colocada en el otro lado) . Este último signo necesita de una cantidad considerable de líquido para producirse y el canto de la mano de un segundo explorador que debe de colocarse con el borde cubital sobre la línea media del abdomen para evitar falsos positivos por transmitirse a través de la pared.

4. AUSCULTACIÓN

Debemos escuchar RUIDOS HIDROAÉREOS. Éstos estarán ABOLIDOS en el Íleo Paralítico AUMENTADOS en la fase de lucha del Íleo Obstructivo. A veces podemos escuchar SOPLOS VASCULARES por ESTENOSIS, ANEURISMAS, TUMORES VASCULARES, etc. Las visceromegalias no solamente pueden detectarse por palpación y percusión, sino también por la PRUEBA DEL RASCADO. Colocamos el fonendo en epigastrio y vamos acariciando con un dedo sobre un órgano paralelamente a su borde. Cuando sobrepasemos el borde del órgano escucharemos otro sonido, por lo que de esta forma sabremos hasta dónde llegan los límites de una víscera.

5. EXAMEN RECTAL

1. INSPECCIÓN: en la piel perianal buscamos SIGNOS DE INFLAMACIÓN, ESCORIACIONES,

VEGETACIONES (Hemorroides o Tumores).

2. EXAMEN DIGITAL (TACTO RECTAL): lo primero y más importante es explicar al paciente la importancia de este acto, manteniendo en todo momento la intimidad, colocando una cortina si hay familiares, para que no le vean. Se debe hacer en decúbito lateral en posición genupectoral.

Untar VASELINA en el dedo y en el ano e introducir suavemente, dando tiempo a que el paciente se relaje. Introducir hasta el fondo e ir girando el dedo. Debemos prestar atención si hay DOLOR (Proceso Inflamatorio), ESTENOSIS (Proceso Inflamatorio o Carcinoma), HEMORROIDES INTERNAS (sólo se palpan si trombosadas) y la DUREZA ( los Carcinomas son duros y nodulares, los Pólipos Rectales son blandos y móviles, mientras que el Fecaloma es curo y está impactado en trayecto).

Por último, no podemos olvidar describir el GUANTE AL SACARLO, informando de qué ha quedado impregnado (heces, sangre, pus, moco o nada).

6. ANEXO EXPLORACIÓN ABDOMINAL: RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS

• PUÑOPERCUSIÓN RENAL: Golpear con el borde cubital de nuestro puño la fosa renal. Al igual que el hígado, el riñón no duele, lo que duele es la distensión de su cápsula. Es una maniobra sensible pero poco específica (LITIASIS, PIELONEFRITIS, TUMORES). En estos casos esta maniobra le dolerá al paciente.

• GLOBO VESICAL: La vejiga no debe palparse. Si se palapa es que hay una obstrucción en uretra. Se confirma que lo que palpamos es la vejiga mediante vaciamiento por sondaje, en cuyo caso ya no palparemos el globo .

EXTREMIDADES

En este apartado no vamos a hablar de la exploración traumatológica ni de la néurológica, sino de la circulatoria.

1. INSPECCIÓN

• COLOR Y TEXTURA DE LA PIEL: Piel pálida, delgada y atrófica (INSUFICIENCIA ARTERIAL). Piel cianótica (INSUFICIENCIA VENOSA).

• PATRÓN VENOSO: Explorar en bipedestación. Si vemos una prominencia venosa con trayecto tortuoso estaremos ante VARICES. Si hay edema unilateral es que hay una obstrucción venosa (TVP: Trombosis Venosa Profunda) mientras que si es bilateral, lo más frecuente es una Insuficiencia cardíaca.

2. PALPACIÓN

• PULSO ARTERIAL: Describir frecuencia (taqui o bradi), ritmo (arritmias), amplitud, fuerza, homogeneidad de cada latido, simetría con el otro lado, etc. Los pulsos que hay que conocer en las extremidades son 9: axilar, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y tibial anterior (pedio)

• TEMPERATURA: Disminuida en Insuf. Arterial, aumentada en Insuf. Venosa.

• DOLOR EN PANTORRILLA: Al presionar en ella sobre la tibia y el SIGNO DE HOMANS, dolor en pantorrilla al ejercer dorsiflexión forzada del pie, sugieren TVP.

3. PERCUSIÓN: No procede.

4. AUSCULTACIÓN:

No es propia de una exploración general. Consistiría en buscar SOPLOS en los territorios arteriales donde se toma el pulso, en caso de que sospechemos una Trombosis arterial

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

La sistemática a seguir es la siguiente:

1. CONCIENCIA:

Se evalúa por la ESCALA DE GLASGOW. La puntuación mínima no es 0 sino 3, mientras que la máxima es 15. Una puntuación de 8 o menos se considera COMA y es indicación de intubación inmediata, salvo excepciones.

2. ORIENTACIÓN

• EN PERSONA: nombre, edad, etc.

• EN TIEMPO: hora, día, mes, año, etc.

• EN ESPACIO: ciudad, hospital, planta, etc.

3. FUNCIONES SUPERIORES:

• LENGUAJE:

• FLUENCIA: es la producción verbal. GRADOS: espontánea, pobre, monosílabas, verborrea, jergafasia.

• NOMINACIÓN: mostrarle al paciente objetos cotidianos (boli) y no cotidianos (aguja) y pedirle que los nomine.

• REPETICIÓN: pedirle que repita un mínimo de 3-5 palabras.

• COMPRENSIÓN: que obedezca órdenes. Primero sencillas; luego, complejas.

• Estos 5 conceptos sirven para clasificar los distintos tipos de Afasias (alteraciones en el lenguaje). A grandes rasgos, las Afasias se dividen en AFASIAS FLUENTES (hablan pero no entienden) y AFASIAS NO FLUENTES (no hablan pero entienden).

• HABLA:

• DISARTRIA: pronunciación alterada por mala articulación motora.

• ANARTRIA: no puede emitir ninguna palabra aunque lo intente.

4. PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL

• CAMPO VISUAL: hacer una CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN.

• PARES CRANEALES:

• PAR I: no se suele explorar.

• PAR II: ver movimientos de globos oculares.

• PAR III: se encarga de

• PUPILAS: deben ser ISOCÓRICAS y NORMORREACTIVAS a la luz. Ver tamaño, simetría, forma y los 3 reflejos (fotomotor, consensuado y de acomodación).Describir si hay MIOSIS, MIDRIASIS, ANISOCORIA O ARREACTIVIDAD.

• MOTILIDAD OCULAR EXTRÍNSECA: menos oblicuos superior (PAR IV) y recto externo (PAR VI) y LEVACIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR

• PAR V:

• SENSORIAL: sensibilidad de la cara. Explorar las 3 ramas, incluido el REFLEJO

CORNEAL.

• MOTOR: músculos de la masticación (maseteros, temporales y pterigoideos)

• PAR VII:

• MOTILIDAD DE LA MÍMICA: Diferenciaremos entre PARÁLISIS FACIAL SUPRANUCLEAR, cuando solamente presente caída de la comisura de la boca (parálisis de la mitad inferior) de la PARÁLISIS PERIFÉRICA, que incluye

LAGOFTALMOS (no puede cerrar el ojo) e imposibilidad para arrugar la frente (parálisis de toda la hemicara).

• PAR VIII:

• RAMA COCLEAR: Ver ORL (4º curso)

• RAMA VESTIBULAR:

• NISTAGMUS ESPONTÁNEO: La fase rápida es la que establece la dirección.

Si lesión laberíntica bate a LADO SANO.

• NISTAGMUS PROVOCADO: El paciente no viene presentando nistagmus, pero con ciertas maniobras de aceleración-deceleración (como la SILLA GIRATORIA) desencadenan en él un nistagmo.

• PRUEBA DE ROMBERG: De pie, firme, con ojos cerrados, cae hacia LADO LESIONADO si lesión laberíntica.

• MARCHA EN ESTRELLA: En la lesión laberíntica solamente es positiva con los ojos cerrados (vs. Lesión central)

• PARES IX Y X (Se exploran juntos):

• Ver la sensibilidad y la motilidad del velo del paladar y del paladar blando, así como el REFLEJO NAUSEOSO. Úvula y paladar se desvían hacia LADO SANO.

• PAR XI

• Músculos esternocleidomastoideo y porción superior del trapecio:

• PAR XII

• Motilidad de la lengua. La punta se desvía hacia LADO LESIONADO

5. MOTRICIDAD

a. MOTILIDAD

i. FUERZA GLOBAL: comparar bilateral

1. MANIOBRA DE BARRÉ: le mandamos que abra sus manos todo lo que pueda, colocando sus brazos de forma paralela hacia delante, con las palmas de ambas manos enfrentadas. Le pedimos que mantenga ahí.

Al cerrar los ojos, si tiene déficit motor en un lado, esa mano claudicará (juntará los dedos).

2. MANIOBRA DE BARRÉ DE PIERNAS: en decúbito prono, flexiona las rodillas y le pedimos que mantenga. Patológico si una o ambas piernas claudican (caen sobre la cama)

3. MANIOBRA DE MINGAZZINI: con los brazos paralelos hacia delante, le pedimos que aguante con los ojos cerrados. Patológica si uno o ambos brazos claudican (caen).

4. MANIOBRA DE MINGAZZINI DE PIERNAS: igual que Barré pero en decúbito supino y flexionando también las caderas.

ii. FUERZA SEGMENTARIA: explorar cada grupo muscular por separado.

b. REFLEJOS

i. REFLEJOS MUSCULARES:

1. BICIPITAL (C5-6)

2. ESTILORRADIAL (C6)

3. TRICIPITAL (C7)

4. ROTULIANO (L3-4)

5. ADDUCTOR (L2-3-4)

6. AQUÍLEO (S1)

ii. REFLEJOS CUTÁNEOS:

1. ABDOMINAL: contrae el abdomen por las cosquillas.

a. PORCIÓN SUPERIOR (T8-9-10)

b. PORCIÓN INFERIOR (T10-11-12)

2. CREMASTÉRICO (L1-L2): se contrae el cremáster al tocarlo.

3. CUTÁNEO PLANTAR: Si extiende los dedos de los pies se dice que hay

SIGNO DE BABINSKY. Si es flexora, es normal (no existe el Babinski negativo)

c. TONO MUSCULAR

i. HIPOTONÍAS

ii. HIPERTONÍAS

6. SISTEMA SENSITIVO

• SENSIBILIDAD POSICIONAL (PROPIOCEPTIVA): colocarle pasivamente al paciente los dedos en distintas posiciones mientras mantiene sus ojos cerrados y soltar. Solicitar al paciente que, manteniendo los ojos cerrados, nos diga cómo están orientados.

• SENSIBILIDAD PROTOPÁTICA:

• TEMPERATURA: con tubos de agua fría y caliente.

• DOLOR: pinchar con aguja un poco, pellizcar.

• SENSIBILIDAD EPICRÍTICA

• VIBRACIÓN: con DIAPASÓN en prominencias óseas.

• TACTO FINO: acariciando suavemente con una torunda de algodón.

7. CEREBELO

• EXPLORACIÓN DEL VERMIS

• POSICIÓN: si hay lesión, el paciente presenta fenómenos de retropulsión.

• TEST DE ROMBERG: En lesión cerebelosa cae hacia cualquier lado.

• MARCHA EN TÁNDEM: Tocando el talón de un pie con la punta del otro. No podrá describir una línea recta.

• EXPLORACIÓN DE LOS HEMISFERIOS:

• DISMETRÍA:

• PRUEBA ÍNDICE-NARIZ: Positiva si falla o tiembla finamente.

• ADIADOCOCINESIA: incapacidad para hacer rápidamente movimientos alternativos.

• HACER MOVIMIENTOS DE PRONOSUPINACIÓN RÁPIDOS

• GOLPEAR SUS RODILLAS CON LA PALMA Y EL DORSO DE SUS MANOS

ALTERNATIVA Y RÁPIDAMENTE.

• REBOTE:

• PRUEBA DEL REBOTE: que el paciente, con los ojos cerrados, haga fuerza contrayendo el bíceps y nosotros se lo impidamos. Al soltarle él no controla y se golpea el pecho fuertemente.

8. MARCHA

• MARCHA EN SEGADOR (HEMIPARÉTICA)

• MARCHA ATÁXICA CEREBELOSA : inestable.

• MARCHA ATÁXICA SENSORIAL: muy inestable.

• MARCHA DE PATO (MIOPÁTICA)

• MARCHA FESTINANTE (PARKINSONIANA)

• OTRAS.

Una vez concluido si considera que se puede estabilizar al paciente o que lo requiera, deberá de hacerlo estando en tierra. Por comodidad y por seguridad.

Cuando el PTCC considere está estable para su traslado, y cuente en su poder con la nota de envió o expediente clínico, estudios de laboratorio, de gabinete, así como en su caso documentos del seguro de gastos médicos, empaquetara al paciente, esto es tanto el equipo tecnológico, como todo el material que tenga el paciente lo fijara a la camilla y al paciente, el cual se deberá de proteger del frio.

Una vez en el vehículo TCC se le instalara y se distribuiría el equipo tecnológico y sondas, bolsas colectoras a los sitios adecuados o apropiados, para no entorpecer el trabajo del personal.

Se deberá de checar continuamente al paciente no importantico la gravedad del mismo, lo más frecuente posible.

Al llegar a la unidad médica se deberá de entregar al medico o persona responsable de recibirlos, todos los documentos, notas de envio, laboratorio, estudios de gabinete, con que fue enviado el paciente,

Así como informar cuales fueron las condiciones durante su traslado, y las mismas al momento de llegar.