Resumen del tema de
EMERGENCIAS PEDIATRICAS
INTRODUCCIÓN
Las situaciones de urgencia que puede presentar un niño requieren atención inmediata y de alta calidad en cualquier medio donde se presenten: centros de atención primaria, transporte sanitario de emergencias, o urgencias hospitalarias o de otros centros sanitarios.
Una actividad básica para la mejora de calidad de la asistencia pediátrica urgente es la estandarización de las actuaciones, lo que contribuye a la reducción de la variabilidad en la práctica clínica, la mejora en la comunicación entre los diferentes niveles, así como la optimización de los recursos y la seguridad del paciente.
Este es el motivo fundamental por el que, a finales de 2012, se creó en Euskadi el Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP), con los siguientes objetivos:
• Mejora del circuito de comunicación entre los centros sanitarios y la red de emergencias.
• Elaboración de un protocolo de traslado pediátrico para facilitar la toma de decisiones en cuanto al tipo de transporte sanitario a solicitar, que sea adecuado a las necesidades de soporte vital de cada paciente.
• Actualización y estandarización de procesos asistenciales y protocolos de diversos procedimientos y patologías, en el ámbito prehospitalario.
• Difusión y actualización continua de los protocolos.
• Formación y reciclaje para el personal que atiende urgencias pediátricas.
• Establecimiento de indicadores que sirvan de referencia para la evaluación continua del proceso.
El GIDEP está formado por profesionales que tienen o pueden tener que enfrentarse a la atención de urgencias o de emergencias pediátricas y que trabajan en diferentes ámbitos asistenciales de Osakidetza: Atención Primaria (AP), Emergencias y Transporte Sanitario (EyTS) y Urgencias Hospitalarias
(UH).
El objetivo de este boletín INFAC es dar difusión a los protocolos de urgencias de pediatría elaborados por el grupo GIDEP y a la medicación de urgencia pediátrica en los centros de salud de la CAPV.

NORMAS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN A URGENCIAS
PEDIÁTRICAS EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO (GIDEP)
1. En todos los centros de salud debe haber medicación y material para la atención de las urgencias pediátricas. Dicho material debe estar ubicado en un carro de emergencias y también en bolsas o maletines por si hubiera que salir a atender una urgencia fuera del centro.
2. Debe existir un protocolo o proceso de revisión del material y de la medicación de urgencias con profesionales que se responsabilicen de él en cada centro.
3. La medicación y el material de urgencias deben estar consensuados y unificados, dependiendo de las organizaciones de servicios y atendiendo al ámbito de aplicación: Emergencias y Transporte Sanitario, Atención Primaria y Puntos de Atención Continuada (PAC).
4. En los centros de AP y PAC debe haber un sistema de triaje eficaz de los pacientes que solicitan asistencia urgente o indemorable para garantizar la atención en un tiempo proporcionado al nivel de gravedad y mejorar la accesibilidad.
5. Tiene que haber cauces de comunicación apropiados entre los diferentes niveles asistenciales para la atención, el transporte sanitario y la recepción del paciente cuando se precise el traslado desde el lugar o centro sanitario donde se preste la primera asistencia hasta el centro de destino. Se debe preconizar, además, el uso de una herramienta para establecer el tipo de recurso más adecuado para el traslado.
6. Deben existir protocolos por patologías, que estén consensuados, actualizados y revisados periódicamente, para estandarizar la asistencia entre los diferentes niveles asistenciales.
Estos protocolos han de ser claros y concisos para que puedan servir al profesional sanitario en la toma de decisiones en el momento que se necesite.
7. La documentación que se vaya a precisar para el manejo de la emergencia (esquemas protocolizados de atención sanitaria, documentos para el traslado y para el score del tipo de recurso sanitario, etc.), tiene que encontrarse muy accesible: una copia en el carro de emergencias y también un acceso informático desde la propia historia clínica de cada niño.
8. Los sanitarios y el personal implicados deben recibir formación continuada acerca de los protocolos de atención disponibles y sus actualizaciones, así como sobre las técnicas que se deben aplicar: RCP básica y avanzada, desfibrilador semiautomático (DESA), obtención de vías venosas, vía intraósea, etc.
9. Debe existir documentación sobre las condiciones de manejo de la medicación en situaciones de urgencia que facilite su preparación con la mayor seguridad posible, para minimizar los errores y garantizar la seguridad del paciente.
10. Los niños y adolescentes que precisen una atención de emergencia tienen derecho a estar acompañados, durante su atención y durante la realización de los procedimientos necesarios, por alguno de sus familiares o personas responsables, que además puedan aportar información para conseguir una anamnesis lo más precisa posible.

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
En los protocolos de urgencias de GIDEP se ha integrado la valoración inicial pediátrica mediante la aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y la evaluación ABCDE (A: vía respiratoria; B: ventilación; C: circulación; D: estado neurológico; E: exposición).
El TEP es una herramienta sencilla y rápida (se realiza en 30-60 segundos) con la que se efectúa una evaluación visual y auditiva sin tocar al paciente. No conlleva ninguna actuación clínica. Su objetivo es identificar a los pacientes que presentan inestabilidad clínica, permitiendo tomar medidas rápidas de soporte vital.

Incluye la valoración de tres elementos:
• Apariencia o aspecto general: es el lado más importante, ya que refleja el estado de oxigenación y la perfusión cerebral. Se valora el tono, la interacción, si es consolable, el lenguaje o llanto y la mirada.
• Respiración: se examina de forma visual si hay signos de trabajo respiratorio y se escucha si hay ruidos respiratorios anormales.
• Circulación cutánea: se valora el color de la piel (palidez, piel moteada, cianosis) como signo de mala perfusión y shock.
Los tres componentes del TEP proporcionan información sobre el grado de oxigenación, ventilación, perfusión y la función cerebral. El objetivo no es establecer un diagnóstico específico, sino clasificar el estado fisiopatológico del niño, determinando si se encuentra en situación estable (cuando los tres lados del TEP son normales), o si hay dificultad respiratoria, shock o disfunción del sistema
nervioso central. Sirve, por tanto, para tomar decisiones rápidas en la valoración inicial y tiene la ventaja de permitir a profesionales menos experimentados detectar pacientes graves en pocos segundos.

Tabla 1: Situación del paciente en función de la alteración de los lados del TEP
A R C SITUACIÓN FISIOPATOLÓGICA
·         Anormal Normal Normal Disfunción Cerebral Primaria
·         Normal Anormal Normal Dificultad Respiratoria
·         Normal Normal Anormal Shock Compensado
·         Anormal Normal Anormal Shock Descompensado
·         Anormal Anormal Normal Fallo Respiratorio
·         Anormal Anormal Anormal Fallo CardioRespiratorio

Tras el TEP se procederá a la evaluación ABCDE, que incluirá la determinación de constantes y oximetría de pulso. La determinación de la glucemia capilar deber ser parte de la evaluación inicial del paciente crítico.
Así como el TEP no conlleva ninguna actuación clínica, la evaluación ABCDE se debe realizar aplicando medidas de estabilización ante los hallazgos patológicos de los diferentes sistemas evaluados, y por supuesto, conlleva contacto físico con el paciente, tanto en la evaluación como en la estabilización. La evaluación se realiza en un orden estricto, que es importante seguir y no pasar al siguiente nivel hasta no haber solucionado los problemas identificados.

TRIAJE DE ENFERMERÍA
El incremento progresivo de la demanda urgente pediátrica, tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario, es un hecho referido a nivel internacional, que ha motivado el desarrollo de estrategias para gestionar con eficiencia el aumento del flujo de pacientes. Uno de los retos es evitar que la masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad, de ahí la importancia de los sistemas de triaje, que establecen una clasificación de los pacientes de forma rápida y sencilla a su llegada, en función de la gravedad, permitiendo una organización y gestión eficaz de la asistencia.
También en los centros de salud, esta demanda, que se comparte con el resto de la actividad diaria, supone un esfuerzo para los profesionales de pediatría, y conlleva la búsqueda de un sistema de organización para la atención pediátrica, especialmente en épocas epidémicas o en consultas de pediatría que presenten elevada demanda, ya sea de forma puntual o habitual. En AP, los objetivos del triaje de enfermería en los pacientes indemorables (o pacientes con cita y tiempo de espera estimado largo), serían por un lado, discriminar la verdadera urgencia, evitando que se demore la asistencia de niños graves, y por otro, dar seguridad a los padres, reduciendo la ansiedad y aumentando la satisfacción al recibir una atención preliminar inmediata. Permite además proporcionar medidas de educación a los usuarios y aumentar la satisfacción del personal de pediatría.
El sistema de triaje pediátrico por enfermería en AP propuesto en el protocolo GIDEP es una adaptación a nuestro medio de “The Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale”, y establece 5 niveles de gravedad que conllevan distintos tiempos de espera hasta la atención médica.
El triaje incluye tres pasos: la aplicación del TEP, la valoración del motivo de consulta principal y la toma de constantes y aplicación de escalas de dolor.
El formulario de “TRIAJE Pediatría Enfermería” está disponible actualmente como formulario en Osabide Global.

SCORE DE TRASLADO
El score de traslado ha sido el documento inicial que motivó la creación del grupo, y el que se publicó en primer lugar (octubre de 2013). Sirve para decidir y consensuar con el coordinador médico de emergencias el tipo de recurso más adecuado para el transporte sanitario del niño. Se realiza atendiendo a la valoración objetiva de parámetros y constantes que reflejan el estado fisiopatológico del paciente y sus necesidades de soporte vital. Está disponible actualmente como formulario en Osabide Global.

Es importante señalar que, a la hora de rellenar los diferentes ítems del score, no se han de tener en cuenta únicamente los que hayan sido aplicados al niño antes de su traslado sino los que podría ser conveniente realizar durante el mismo, como una intubación orotraqueal o una vía venosa. Este aspecto es importante para poder precisar, en el momento de contactar con el médico coordinador
de emergencias, cuál es el tipo de transporte más idóneo para el traslado del niño desde un centro de AP o desde un PAC.

PROTOCOLOS
El GIDEP tiene entre sus objetivos la actualización continua de los protocolos, editando nuevas versiones cada 2-3 años, aunque no haya cambios relevantes en las recomendaciones, con el fin de revisar y actualizar las referencias bibliográficas, asegurando así la validez de las recomendaciones emitidas.
Hasta la fecha se han elaborado (o están en elaboración) los siguientes protocolos:
• Normas de buena práctica clínica en la atención a urgencias pediátricas en AP
• Cuestionario de traslado pediátrico (euskara y castellano)
• Score predictivo del tipo de recurso de traslado: SVB, SVE, SVA (euskara y castellano)
• Triaje en pediatría de AP
• Evaluación inicial del paciente pediátrico: triángulo de evaluación pediátrica (TEP)
• Evaluación pediátrica: ABCDE
• Dolor y analgesia
• Material del carro de urgencias en AP
• Card de medicación de urgencias (en elaboración)
• Vía intraósea
• Parada Cardiorrespiratoria: RCP pediátrica + DESA
• Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño (OVACE)
• Taquicardia supraventricular
• Intoxicaciones
• Shock
• Sospecha de sepsis
• Anafilaxia
• Convulsiones
• Hipoglucemia
• Traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Dolor abdominal agudo
• Asma agudo
• Bronquiolitis
• Laringitis

Todos los protocolos tienen un diseño similar, con un código de colores en los algoritmos: verde, naranja o rojo, atendiendo al nivel de gravedad o de urgencia; el color amarillo se reserva para actuaciones que se vayan a efectuar en los transportes sanitarios con Soporte Vital Avanzado, que disponen de medios que no hay en los centros de AP.

CRISIS ASMÁTICA
Dada la extensión del tema es imposible abarcar en este boletín el contenido de todos los protocolos, por lo que a modo de ejemplo se muestra el protocolo de CRISIS ASMÁTICA recientemente actualizado.
El documento establece recomendaciones básicas y orientativas, que cada organización de servicios y centro de salud deberá adaptar a su ámbito de actuación, considerando la población que atiende, la distancia al centro hospitalario más cercano, las necesidades especiales de algunos pacientes
pediátricos e incluso las características arquitectónicas del centro de salud.
Se hacen las siguientes consideraciones en relación con el material de carros y bolsas:
• Hay que tener en cuenta que la intubación no es una habilidad prioritaria para todos los profesionales sanitarios que trabajan con niños, y que sólo debería ser intentada por personas entrenadas y con experiencia en esta técnica. Por ello, el GIDEP recomienda disponer del material adecuado para la técnica de ventilación con bolsa y mascarilla, técnica que deben conocer correctamente todos los profesionales sanitarios que trabajan con niños. Sin embargo, como se ha señalado previamente, cada organización de servicios, incluso cada centro de salud, puede determinar, según los criterios antes mencionados o en función de la experiencia de sus profesionales la necesidad de que exista material complementario para el manejo de la vía aérea y ventilación.
• La vía intraósea es de elección en los casos de parada cardiorrespiratoria y shock descompensado, recomendándose canalizar una vía intraósea cuando no se logre canalizar una vía periférica en un minuto. Todos los carros y bolsas deben disponer del material necesario para el acceso intraóseo. El GIDEP propone el sistema B.I.G. (Bone Injection Gun), pero hay otros sistemas igualmente válidos,
pudiendo cada organización de servicios determinar la conveniencia de uno u otro.

Otros aspectos que el grupo debe conocer son los siguientes:
– Los protocolos elaborados por el GIDEP se actualizan periódicamente en función de la evidencia disponible, por lo que las recomendaciones sobre el contenido de los carros pueden modificarse en relación con dichas actualizaciones.
– Los protocolos son comunes a la atención prehospitalaria, pudiendo figurar técnicas o fármacos que son más propios del ámbito de Emergencias y Transporte Sanitario. Ejemplos de ello pueden ser el empleo de bomba de infusión de glucosa en el caso del protocolo de hipoglucemia, o cardioversión en el caso del protocolo de taquicardia, no incluidos lógicamente en las recomendaciones. En el caso de ciertos fármacos como la fenitoína o el valproato sódico en el protocolo de convulsión, no se recomienda su inclusión obligatoria en carros ni bolsas, aunque cada organización de servicios puede determinar la conveniencia de disponer de los mismos.
• Material para inmovilización cervical. La inmovilización cervical forma parte importante de la aproximación inicial al paciente con sospecha de lesión cervical y traumatismo craneal.
Dado que en ocasiones la ausencia de profesionales sanitarios hace imposible mantener una inmovilización cervical manual adecuada, el GIDEP recomienda disponer de collarines de inmovilización multiposición, que incluyen varios tamaños en un solo collarín.
• Material para otras técnicas: el GIDEP propone la opción de disponer de material para la punción de neumotórax a tensión para aquellas organizaciones que así lo consideren, disponiendo de un catéter de 14 G.

El listado de materiales recomendados es:

SUEROS
  • ·       Fisiológico 10 ml Glucosado 5% (100 ml)
  • ·         Fisiológico 100 ml Glucosado 5% (500 ml)
  • ·         Fisiológico 500 ml (Bolsa)* Glucosado 10% (500 ml)**

* La bolsa es necesaria cuando la administración es por vía intraósea; ** para el tratamiento de la hipoglucemia
SMEDICACIÓN Indicaciones GIDEP
MEDICAMENTOS
  • ·         Adenosina 6 mg/2 ml, viales (Adenocor®) Taquicardia supraventricular
  • ·         Adrenalina 1 mg/1 ml, ampollas RCP, anafilaxia, asma agudo, laringitis, bronquiolitis
  • ·         Adrenalina 1 mg/1 ml, jeringas precargadas RCP, anafilaxia
  • ·         Amiodarona 150 mg/3 ml, ampollas (Trangorex®) RCP, taquicardia supraventricular
  • ·         Atropina 1 mg/1 ml, ampollas Intoxicaciones
  • ·    Bicarbonato 1M, 840 mg/10 ml, ampollas Intoxicaciones; para tamponar lidocaína Como anestésico local
  • ·         Biperideno 5 mg/1 ml, ampollas (Akineton®) Intoxicaciones
  • ·         Carbón activado, 50 g granulado, frasco (Carbón Ultra adsorbente Lainco®) Intoxicaciones
  • ·         Cefotaxima 2 g/10 ml, ampollas Sospecha de sepsis
  • ·         Dexametasona 1 mg/1 ml suspensión oral FM Laringitis, asma agudo
  • ·         Dexclorfeniramina 5 mg/1 ml, ampollas Anafilaxia
  • ·         Diazepam 10 mg/2 ml, ampollas (Valium®) Convulsiones
  • ·         Diazepam rectal 10 mg/2,5 ml, microenemas (Stesolid®) Convulsiones
  • ·         Diazepam rectal 5 mg/2,5 ml, microenemas (Stesolid®) Convulsiones
  • ·         EMLA (prilocaína/lidocaína) 25/25 mg/g, crema 30 g Dolor y analgesia
  • ·         Fenitoína 250 mg/5 ml, ampollas* Convulsiones
  • ·     Fenobarbital 200 mg/1 ml, ampollas (Luminal®) + Agua para inyección Convulsiones (en neonato)
  • ·         Flumazenilo 0,5 mg/5 ml, ampollas Intoxicaciones
  • ·         Gel LAT 3 ml, miniplascos FM (vía tópica) Dolor y analgesia
  • ·         Glucagon 1 mg/1 ml, vial+jeringa (Glucagen Hypokit®) Hipoglucemia
  • ·         Ibuprofeno 20 mg/ml, suspensión oral Dolor y analgesia
  • ·         Ipratropio bromuro 20 mcg/puls, aerosol 200 dosis (Atrovent®) Asma agudo
  • ·         Ipratropio bromuro 500 mcg/2 ml, sol. Inhalación (Atrovent Monodosis®) Asma agudo
  • ·   Mepivacaína 2%, 40 mg/2 ml, ampollas (Scandinibsa®) Dolor y analgesia. Alternativa: lidocaína 5%
  • ·         Metamizol 2 g/5 ml ampollas (Nolotil®) Dolor y analgesia
  • ·         Metamizol 500 mg/ml gotas orales solución 20 ml (Metalgial®) Dolor y analgesia
  • ·         Metilprednisolona 40 mg/2 ml, ampollas (Urbason®) Anafilaxia, asma agudo
  • ·         Midazolam 5 mg/ml, ampollas (varias presentaciones)** Convulsiones
  • ·         Morfina 1% (Cloruro mórfico) 10 mg/1 ml, ampollas Dolor y analgesia
  • ·         Naloxona 0,4 mg/1 ml, ampollas Intoxicaciones
  • ·         Paracetamol 100 mg/ml, solución oral Dolor y analgesia
  • ·         Paracetamol 250-300 mg, supositorios infantil (varias presentaciones) Dolor y analgesia
  • ·         Paracetamol 150 mg supositorios lactante Analgesia (en maletines y sala de emergencia)
  • ·    Prednisolona 13,3 mg/ml, gotas orales suspensión 10 ml (Estilsona®) Asma agudo (en sala de emergencia)
  • ·         Prednisona 30 mg, comprimidos Asma agudo (en maletines y sala de emergencia)
  • ·         Salbutamol 100 mcg/puls aerosol 200 dosis (+ cámara inhalación) Asma agudo
  • ·         Salbutamol 2,5 mg/2,5 ml, sol. Inhalación (Salbuair®) Asma agudo, bronquiolitis, anafilaxia
  • ·         Valproato sódico 400 mg, vial + disolvente 4 ml * Convulsiones

* Disponibilidad según criterio de la OSI/UAP; **Existen presentaciones con 1mg/ml; FM: fórmula magistral


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