BULA PULMONAR

Resumen del tema de

EMERGENCIAS NEONATALES

Epidemiología

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los años nacen muertos casi 3,3 millones de niños y más de 4 millones fallecen en los primeros 28 días de vida, lo que significa que 8 millones de niños mueren cada año en el mundo en el período de recién nacido. Además, todos los años más de un millón de niños que sobreviven a la asfixia durante el nacimiento, evolucionan con secuelas como parálisis cerebral y dificultades de aprendizaje, entre otras. Los nacimientos prematuros y las malformaciones congénitas causan más de un tercio de las muertes de recién nacidos, en general durante la primera semana de vida.

La mayor parte de las asfixias y traumatismos del parto, que cada vez son menos frecuentes, se deben a falta de cuidado en el manejo prenatal de la mujer por falta de acceso a servicios de obstetricia.

La natalidad está en franca disminución y en la actualidad el promedio de hijos es de dos por cada mujer; asimismo, las tasas de mortalidad infantil y neonatal han experimentado una brusca caída a partir de la década de 1950, en el caso de la mortalidad infantil, y en la de 1980, en el de la mortalidad neonatal. El objetivo final es lograr cifras de mortalidad menores de 5/1000 nacidos vivos. Las causas perinatales dan cuenta de 37,7% de la cifra de mortalidad infantil en Chile y la mortalidad neonatal se debe principalmente a malformaciones congénitas, prematurez y causas perinatales, entre las cuales destaca la asfixia. La mortalidad infantil según causas específicas: respiratorias, gastrointestinales, etc. ha ido disminuyendo y, en la actualidad, la mortalidad neonatal representa más de la mitad de la mortalidad infantil.

La Academia Americana de Pediatría considera las siguientes situaciones como emergencias neonatales:

•Asfixia – reanimación

•Prematurez extrema

•Malformaciones congénitas

•Urgencias neuroquirúrgicas

•Recién nacido cianótico

•Anemia aguda

•Traumatismos del parto

Asfixia neonatal- reanimación

En medio de la Reforma de la Salud que se está aplicando actualmente, se está implementando un sistema de acreditación de las unidades de Obstetricia y Ginecología, dentro del cual se contempla como requisito básico, para todas las maternidades, la capacitación en reanimación cardiopulmonar neonatal para todo el personal, tanto profesionales como no profesionales, a través del Curso desarrollado por la AHA (American Heart Association) y la AAP (American Academy of Pediatrics). A continuación se describen los principales aspectos que se tratan en este curso.

El programa de reanimación neonatal AAP-AHA se basa en que el pronóstico de más de un millón de recién nacidos por año, en el mundo, puede mejorar en forma significativa mediante el uso de técnicas de reqnimación, aunque el progreso de la especialidad obstétrica hace que cada día menos niños requieran de esta asistencia: la mayoría de los niños nace sin problemas, sólo 10% requiere algún tipo de asistencia y sólo 1% necesita medidas de reanimación para sobrevivir.

Introducción y principios: el ABC de la reanimación neonatal es el mismo que el de los adultos: A = vía aérea (airway); B = respiración (breathing) y C = circulación. A esto se agrega una medida muy importante en el recién nacido, que es mantener la temperatura corporal. La acción más importante y efectiva en reanimación es aportar oxígeno a los pulmones del RN; para lograr esto se debe tener conocimiento de los cambios fisiológicos que ocurren al nacer, los diagramas de flujo de la reanimación, los factores de riesgo para la reanimación y el equipo y personal necesarios.

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el nacimiento hacen de este proceso un estado único y especial, en que la vida y la muerte están muy cercanas. Los principales protagonistas de estos cambios son el pulmón y la circulación. El feto en el útero no necesita los pulmones para oxigenar la sangre, sino que utiliza la placenta como órgano de intercambio gaseoso y los alvéolos están llenos con líquido pulmonar fetal; las arteriolas están vasocontraídas, el flujo pulmonar está disminuido y el flujo sanguíneo es desviado a través del ductus arterioso, de modo que la sangre fluye desde la arteria pulmonar a la aorta (Fig. 2).

Después del parto se produce la expansión del pulmón con aire y el líquido pulmonar fetal sale desde el alvéolo, para ser reabsorbido; se produce dilatación de las arteriolas pulmonares y aumento del flujo sanguíneo; como consecuencia de todo esto, aumenta el nivel de oxígeno sanguíneo, se contrae el ductus arterioso y la sangre fluye a través de los pulmones para captar oxígeno.

Si cualquiera de los fenómenos propios de la transición se altera, el recién nacido tendrá dificultades. Esto puede ocurrir por: respiración insuficiente, bloqueo de vía aérea o ambos; pérdida excesiva de sangre o pobre contractilidad cardiaca o bradicardia; o por vasoconstricción sostenida de las arteriolas pulmonares. Los signos de un recién nacido con problemas de transición son: cianosis, bradicardia, hipotensión sistémica, esfuerzo respiratorio deprimido e hipotonía.

Los diagramas de flujo tienen como objetivo lograr que el equipamiento y el personal de reanimación estén preparados: es fundamental contar con un equipo de reanimación adecuado para estos casos; debe haber una persona entrenada en reanimación en cada parto; si es necesario se debe reclutar personal adicional para un parto complicado; el equipo necesario debe estar listo, incluyendo calor radiante encendido y equipamiento de reanimación revisado; finalmente, debe estar claro el concepto de equipo.

La interrupción de la transición normal da lugar a la apnea. Cuando hay sufrimiento fetal se produce, en primer lugar, una apnea primaria, de la que el feto se puede recuperar; posteriormente ocurre la apnea secundaria, que requiere de una reanimación vigorosa. La apnea primaria se caracteriza por intentos respiratorios rápidos seguidos de cese de la respiración, con disminución de la frecuencia cardíaca; la presión sanguínea se mantiene y el niño responde a la estimulación. En la apnea secundaria cesan las respiraciones, disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial y el niño no responde a la estimulación

Acciones primarias en reanimación neonatal

Es importante recordar que las acciones primarias en reanimación neonatal están dirigidas a aportar oxígeno a los pulmones del RN y que todos los recién nacidos requieren de evaluación inicial al nacer. Para ello, las cinco preguntas más importantes que se deben formular sobre el recién nacido son las siguientes:

•Tiene meconio en la piel y/o vía aérea

•Respira o llora

•Tiene buen tono

•Está cianótico o rosado

•Es de término

El reanimador tiene sólo algunos segundos para responder a estas preguntas. Si la respuesta es no a las últimas cuatro, se debe iniciar la reanimación. Ésta se realiza por un corto periodo de tiempo y luego se deben tomar 30 segundos para evaluar la respuesta al paso anterior y decidir si necesita ir al próximo paso. La evaluación y decisión se basan primariamente en la respiración, frecuencia cardiaca y color.

Vía aérea: Es necesario aportar oxígeno a flujo libre en los pasos iniciales: si el RN respira y está cianótico, o si el RN está en apnea e inicia respiración con pasos iniciales, antes del secado y estimulación. NO se necesita aportar oxígeno a flujo libre si el RN está en apnea y sigue apneico durante los pasos iniciales; en este caso necesita ventilación a presión positiva después de despejar la vía aérea, secarlo y posicionarlo apropiadamente. La evaluación de estos pasos, como ya se dijo, se basan en la respiración, frecuencia cardiaca y color

Respiración: Si hay apnea o la frecuencia cardiaca es menor de 100, se debe asistir la respiración del recién nacido proporcionando ventilación con bolsa y máscara por 30 segundos; luego, evaluar nuevamente. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 a pesar de adecuada ventilación, se debe apoyar la circulación iniciando masaje cardíaco mientras se continúa ventilando y luego, volver a evaluar. Si la frecuencia cardiaca persiste menor de 60 lpm a pesar de una adecuada ventilación y masaje cardíaco (30” ventilación + 30” ventilación y masaje), se debe administrar adrenalina mientras se continúa con ventilación a presión positiva y masaje cardíaco

Desde 2005 hay algunos cambios en relación con las dosis de adrenalina y se prefiere administrarla por vía endovenosa, no por el tubo endotraqueal. Lo que más interesa en la actualidad es evaluar la frecuencia cardiaca: si es menor de 60, mayor de 60 o si está sobre 100 latidos/minuto. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 significa que el paciente está mejorando.

Los prematuros tienen mayor riesgo de presentar asfixia, por varios motivos: tienen déficit de surfactante, mayor pérdida de calor, mayor probabilidad de infección y son más susceptibles a hemorragias intracraneales. La piel de los prematuros es más delgada y permeable, tiene menor cantidad de grasa subcutánea y la relación superficie/masa corporal es mayor, debido a lo cual las pérdidas pueden llegar a ser hasta de 5 cc/kg/h; por eso, estos niños deben estar en lugares con temperatura ambiente elevada y cubiertos con cobertores plásticos transparentes. Es muy importante prevenir las pérdidas de calor, ya que la hipotermia puede desencadenar vasoconstricción pulmonar, cianosis y síndrome de circulación pulmonar persistente; para esto se debe colocar al RN bajo calor radiante, secarlo completamente y retirar los paños mojados.

Luego se debe despejar la vía aérea, colocando al niño en posición correcta.

En caso de presencia de meconio, si el RN está vigoroso, con buen tono muscular, buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardíaca sobre 100 latidos/minuto, se debe utilizar una pera de goma o una sonda de aspiración gruesa para aspirar secreciones de boca y nariz. Si hay presencia de meconio y el recién nacido no está vigoroso, se debe efectuar aspiración traqueal, aunque nunca se debe retrasar la reanimación por continuar con la aspiración, ya que es más fácil tratar la aspiración de meconio que la asfixia neonatal. Cuando se efectúa la aspiración traqueal, se debe administrar oxígeno a flujo libre durante el procedimiento; introducir laringoscopio, usar sonda de aspiración 12F o 14F para aspirar boca y faringe; introducir tubo en la tráquea; conectar una fuente de aspiración al TET; aspirar a medida que se retira el TET lentamente; y repetir las veces que sea necesario.

Para despejar la vía aérea si no hay meconio, se debe aspirar primero la boca y luego la nariz y luego se debe secar, estimular y reposicionar al recién nacido. La estimulación táctil de la respiración se debe hacer mediante métodos aceptados, evitando formas de estimulación potencialmente peligrosas, como palmadas en la espalda, comprimir la caja torácica, forzar los muslos sobre el abdomen, dilatar el esfínter anal, compresas o baños de agua fría o caliente y sacudir al RN.

Introducción

La Academia Americana de Pediatría considera las siguientes situaciones como emergencias neonatales:

•Asfixia – reanimación

•Prematurez extrema

•Malformaciones congénitas

•Urgencias neuroquirúrgicas

•Recién nacido cianótico

•Anemia aguda

•Traumatismos del parto

Prematurez extrema

La definición de prematurez ha ido cambiando y continuamente surgen confusiones entre prematuros de bajo peso, prematuros de muy bajo peso y prematuros extremos. Hoy en día se clasifican en:

•prematuros de menos de 2500 gramos: en 1978 eran 8% de los RN vivos; hoy son 5%

•prematuros de peso menor de 1500 gramos: son 1,2% de los RN vivos, pero concentran 30% de la mortalidad infantil

•prematuros con peso inferior a los 1000 gramos: son 0,3% de los RN vivos y conforman el grupo de los prematuros extremos.

Según peso al nacer (PN) y edad gestacional (EG), los RN se clasifican en:

•Pequeño para la Edad Gestacional (PEG): PN menor del p10 para la EG

•Adecuado para la Edad Gestacional (AEG): PN entre p10 y p90 para la EG

•Grande para la Edad Gestacional (GEG): PN mayor del p90 para la EG.

Más que el peso al nacer, lo que importa es la edad gestacional: no es lo mismo un recién nacido de 29 semanas que pesa 1.300 gramos que un niño de 23 semanas que tiene ese mismo peso, tanto en pronóstico como en evolución, aunque en la actualidad se ha avanzado mucho. Hoy la sobrevida de los niños que pesan entre 1250 y 1500 g es de 90%; de los que pesan entre 1000 y 1250 g; 80%; de los que pesan menos de 1000 g, 50% y de los que pesan menos de 750 g, 15%. Los que nacen con menos de 24 semanas de edad gestacional o menos de 700 g tienen resultados muy pobres. Hay quienes piensan que se debe poner un límite para decidir a cuáles niños reanimar y a cuáles no, pero es un tema ético y el Ministerio de Salud no va a determinar una ley que explicite quiénes deben vivir y quiénes no.

El prematuro extremo concentra todas las patologías; mientras más grande es la ficha del niño, más grave ha sido su evolución. Entre las patologías más frecuentes se encuentran las siguientes: asfixia, no es igual ventilar a un niño de 700 g de peso que a uno de término, en especial en lo que se refiere a intubación y lesiones asociadas; termorregulación; desequilibrio hidroelectrolítico; síndrome de distrés respiratorio agudo (SDA); ductus arterioso persistente; hiperbilirrubinemia; hemorragia intracraneana; enterocolitis necrotizante; apneas; alteraciones metabólicas; inmadurez renal; infecciones; desnutrición; anemia; osteopenia; retinopatía del prematuro; displasia; hipoacusia y otras.

Malformaciones congénitas quirúrgicas

¿Qué son las anomalías congénitas?

Cuando aún se encuentran dentro del vientre materno, algunos bebés tienen problemas en cómo se forman sus órganos y partes del cuerpo, cómo funcionan y cómo sus cuerpos trasforman los alimentos en energía. Estos problemas de salud se llaman anomalías congénitas.

Existen más de 4.000 tipos diferentes de anomalías congénitas, que van de leves (que no requieren tratamiento alguno) a graves (que provocan discapacidades y/o que requieren tratamiento médico o quirúrgico).

Tipos de anomalías congénitas

Si un bebé nace sin una parte del cuerpo o con una malformación en esa parte del cuerpo, se dice que presenta una anomalía congénita estructural. Las anomalías congénitas cardíacas son las anomalías congénitas estructurales más frecuentes. Otras anomalías congénitas estructurales son la espina bífida, el paladar hendido, el pie zambo y la displasia congénita de cadera.

Cuando hay un problema en la composición química del cuerpo del bebé, se dice que padece una anomalía congénita metabólica. Las anomalías en el metabolismo impiden que el organismo descomponga adecuadamente los alimentos para generar energía. Algunos ejemplos de anomalías metabólicas son la enfermedad de Tay-Sachs, una enfermedad mortal que afecta al sistema nervioso central, y la fenilcetonuria (PKU), que afecta a la forma en que el organismo procesa las proteínas.

Para quienes quieran convertirse en padres, es importante saber que algunas anomalías congénitas se pueden prevenir. Cuando una mujer está embarazada, tomar ácido fólico y recibir suficiente yodo en la dieta permiten prevenir algunos tipos de anomalías congénitas. Pero es importante tener en cuenta que la mayoría de los bebés con anomalías congénitas nacen de dos progenitores sin problemas de salud evidentes ni factores de riesgo.

¿Cuáles son las cusas de las anomalías congénitas?

En la mayoría de los casos, los médicos desconocen la causa de las anomalías congénitas de sus pacientes. Cuando se conoce la causa, se puede tratar de un factor ambiental (como la exposición del bebé a sustancias químicas o a virus mientras estaba en el vientre materno), a un problema en los genes o una combinación de ambas cosas.

Causas ambientales

Si una madre tiene ciertas infecciones (como una toxoplasmosis) durante el embarazo, su bebé puede nacer con una anomalía congénita. Otras afecciones que pueden causar anomalías congénitas son la rubeola y la varicela. Afortunadamente, mucha gente se vacuna contra estas enfermedades y, por lo tanto, estas infecciones son muy poco frecuentes.

Así mismo, el consumo de alcohol por parte de la madre durante el embarazo puede causar un síndrome de alcoholismo fetal, y la toma de algunos medicamentos también puede causar anomalías congénitas. (Los médicos intentan evitar los medicamentos nocivos durante el embarazo; por lo tanto, una mujer embarazada debe informar de que está embarazada a cualquier médico que la atienda).

Causas genéticas

Cada una de las células del cuerpo tiene cromosomas que contienen genes que determinan las características únicas de cada persona. Durante la concepción, un niño hereda uno de cada par de cromosomas (y uno de cada par de los genes que contiene) de cada uno de sus progenitores. Un error durante este proceso puede hacer que el bebé nazca con muy pocos o con demasiados cromosomas, o con un cromosoma dañado.

Una anomalía congénita muy conocida que se debe a un problema en un cromosoma es el síndrome de Down. Un bebé desarrolla este síndrome tras recibir un cromosoma de más. Hay otras anomalías congénitas que ocurren cuando los dos progenitores trasmiten a su hijo un gen defectuoso de la misma enfermedad.

Hay enfermedades y anomalías que ocurren cuando solo uno de los progenitores trasmite al bebé un gen anómalo. Aquí se incluyen anomalías congénitas como la acondroplasia (un tipo de enanismo) y el síndrome de Marfan.

Por último, algunos niños heredan trastornos a través de los genes que reciben exclusivamente de sus madres. Estas anomalías, que incluyen afecciones como la hemofilia y el daltonismo, se conocen como ligadas al cromosoma X porque los genes que las causan solo están presentes en este cromosoma.

¿Cómo se diagnostican las anomalías congénitas?

Muchas anomalías congénitas se diagnostican incluso antes del nacimiento del bebé mediante pruebas prenatales. Las pruebas prenatales también pueden ayudar a determinar si una madre tiene una infección u otra afección peligrosa para el feto. Conocer los problemas de salud de un bebé con tiempo de antelación puede ayudar a los padres y a los médicos a hacer planes sobre el futuro del bebé.

Es importante recordar que las pruebas de cribado identifican únicamente la posibilidad de que un bebé presente una anomalía congénita. Algunas mujeres tienen bebés sanos después de haber obtenido resultados positivos en las pruebas de cribado de anomalías congénitas. Si usted está embarazada, hable con su médico para saber si debería hacerse alguna de estas pruebas.

Hay otras anomalías congénitas que se pueden detectar en las pruebas de cribado que se hacen de forma sistemática a los recién nacidos. Con el permiso de los padres, a los bebés les hacen pruebas de cribado nada más nacer para detectar algunas anomalías congénitas que deben tratar. En EE.UU., las pruebas de cribado a que se someten los bebés varían de un estado a otro, aunque todos los estados hacen pruebas de cribado para la fenilcetonuria, el hipotiroidismo congénito, la enfermedad de las células falciformes y unas 30 afecciones más. Los padres deberían preguntar al profesional de la salud que atiende a su hijo o a la enfermería del hospital cuáles son exactamente las pruebas de cribado que se hacen en su estado.

Los padres que estén preocupados por si su bebé pudiera presentar otras anomalías congénitas específicas deberían poder hacerle las pruebas pertinentes a su bebé. Deberían hablar sobre estas pruebas con su profesional de la salud antes de nazca el bebé.

¿Se pueden prevenir las anomalías congénitas?

Muchas anomalías congénitas no se pueden prevenir, pero las mujeres pueden hacer algunas cosas antes y durante el embarazo para ayudar a reducir las probabilidades de tener un bebé con una anomalía congénita.

Antes del embarazo, las mujeres deberían hacer lo siguiente:

•asegurarse de llevar todas las vacunas al día

•asegurarse de que no padecen ninguna enfermedad de transmisión sexual (ETS)

•tomar la dosis diaria recomendada de ácido fólico antes de intentar concebir al bebé

•evitar medicamentos innecesarios y hablar con sus médicos sobre los medicamentos que estén tomando

Si hay antecedentes de anomalías congénitas en la familia o si una mujer forma parte de un grupo de alto riesgo, debería considerar la posibilidad de consultar a un asesor genético para determinar el riesgo de que su bebé presente una anomalía.

Durante el embarazo, es importante tomar las vitaminas prenatales y seguir una dieta saludable, aparte de adoptar las siguientes precauciones:

•no fumar y evitar ser fumador pasivo

•no beber alcohol

•evitar el consumo de drogas ilegales

•hacer ejercicio físico y descansar mucho

•recibir atenciones prenatales lo antes posible y con regularidad

Si se siguen estas precauciones durante el embarazo, las mujeres pueden ayudar a reducir el riesgo de que sus bebés presenten anomalías congénitas.

Las malformaciones cardiacas están dentro de las malformaciones congénitas quirúrgicas más frecuentes. En este aspecto el diagnóstico prenatal ha experimentado un gran avance, pero sólo permite diagnosticar las cardiopatías congénitas más graves, como la hipoplasia de corazón izquierdo, cuyo resultado, desde el punto de vista de sobrevida y calidad de vida, es complejo; el diagnóstico prenatal de esta cardiopatía otorga más probabilidades de que ese niño salga adelante.

Las malformaciones gastrointestinales y pulmonares también son relativamente frecuentes. Entre ellas está la gastrosquisis, que es un defecto de la pared abdominal en que las vísceras están expuestas, debido a un defecto paralelo al cordón umbilical, lo que lo diferencia del onfalocele; es una situación muy grave. Si el niño nace con gastrosquisis, por vía vaginal, se debe trasladar en forma inmediata, en las mejores condiciones posibles, sin colocar apósitos sino una bolsa de polietileno; en la actualidad se opera a estos niños en una sola etapa y tienen buena sobrevida. Es importante saber que la gastrosquisis no es lo mismo que la hernia umbilical o el onfalocele: en éste las vísceras no están afuera, están cubiertas y por lo tanto no es urgente la cirugía. En la atresia esofágica se debe tener mucho cuidado, especialmente durante el traslado, de ubicar al niño en una posición en que no aspire secreciones; la atresia puede ser con o sin fístula y esta última se puede reconocer al observar aire en el intestino. La enterocolitis necrotizante es una complicación que se presenta después de 24 a 48 horas: los niños pequeños para la edad gestacional que presentan esta alteración son de riesgo. La hernia diafragmática afecta a intestino y pulmón. Está cubierta por el plan AUGE porque el diagnóstico prenatal mejora considerablemente si se realiza el diagnóstico prenatal; sin éste, el niño nace asfixiado y con la asistencia ventilatoria sólo se consigue introducir aire al intestino y comprimir aún más el pulmón. Finalmente, la malformación adenomatoídea quística del pulmón se caracteriza porque el niño no ventila debido a la gran malformación pulmonar.

Existen malformaciones congénitas incompatibles con la vida, como las malformaciones del polo caudal, las trisomías 13 y 18, que muchas veces causan aborto o dan niños de muy bajo peso, en quienes la sobrevida y la calidad de vida son muy malas. Los niños con trisomía 18 finalmente siempre fallecen.

Urgencias neuroquirúrgicas

Los defectos del tubo neural también deben considerarse emergencias; es indispensable el diagnóstico prenatal de estos defectos, ya que permite disminuir notablemente las urgencias. Estos defectos se presentaban en 1,56 por cada 1000 recién nacidos vivos antes de la suplementación del pan con ácido fólico; dicha cifra disminuyó a 0,8 - 0,9 por cada 1000 recién nacidos vivos después de que se hizo la suplementación. Los defectos del tubo neural son cada día menos frecuentes; están garantizados en el AUGE y aquí es importante el diagnóstico prenatal, el tipo de parto y el manejo post parto. Se debe cubrir el defecto utilizando un apósito húmedo con suero fisiológico; si en la disrafia la membrana está rota, se debe trasladar al recién nacido en decúbito ventral sin pañales. Hay que tener presente que siempre se debe tener mucho cuidado con todo lo que se encuentre en la línea media del recién nacido, porque puede ser desde un papiloma hasta un encefalocele.

Convulsiones neonatales

Constituyen emergencia y rara vez se presentan antes de las 24 a 48 horas de vida. Se suele relacionar las convulsiones con asfixia, pero también se debe pensar en alteraciones metabólicas, hemorragia intracraneal, infecciones, malformaciones del sistema nervioso central, síndrome de supresión de drogas y toxicidad por anestésicos locales; por último, hay convulsiones idiopáticas y en general esos niños, que son los menos, van a presentar epilepsia. Una convulsión en un recién nacido es grave. No se deben confundir las convulsiones con las mioclonías del sueño ni con las actividades del sueño en la fase REM, en especial en los prematuros; tampoco con apneas, temblores o clonus, los que se diferencian de las convulsiones porque ceden frente al estímulo: por ejemplo, al tomar las extremidades del niño los movimientos se detienen rápidamente cuando no corresponden a una convulsión; además, no se acompañan de fenómenos oculares ni autonómicos.

Recién nacido cianótico y anemia aguda

La cianosis puede tener diversas causas y se divide en cianosis central y periférica: la cianosis periférica puede ser consecuencia de hipoglicemia, hipotermia, policitemia, vasoespasmo o shock; la cianosis central puede ser causada por alteraciones cardiacas, pulmonares, del sistema nervioso central o hematológicas. Frente a un niño con cianosis central, si no se cuenta con ecocardiografía, se debe ventilar con bolsa y máscara durante cinco minutos, con oxígeno al 100%; si el cuadro se debe a una alteración pulmonar, la cianosis revierte y mejora la oxemia; si el cuadro se debe a una alteración cardiaca, no revierte con el aporte de oxígeno.

La anemia que se debe a un accidente del parto, en general no compromete al feto, pero cuando se debe a malformaciones o a una hemorragia fetal, el niño nace con APGAR muy bajo y no responde a las maniobras debido a que está hipovolémico.

La anemia aguda fetal se puede deber a un cuadro de hemorragia fetal, hemorragia feto-materna, transfusión feto-fetal aguda o crónica o un cuadro de hemorragia feto-placentaria y ésta a su vez se puede deber a abruptio, placenta previa, seno venoso marginal o hematoma.

La anemia aguda neonatal se puede deber a: ruptura o hematoma de cordón; hemorragia interna, que puede ser intracraneal, ruptura hepática o esplénica, hematoma suprarrenal o hematoma retroperitoneal; circular de cordón, ligadura precoz del cordón umbilical o “parto en avalancha”.

Para el tratamiento de la anemia aguda, el acceso al cordón en el recién nacido es muy fácil: se coloca un catéter y se repone volumen en dosis de 20 ml/kg de peso; los niños responden favorablemente y quedan, en su mayoría, sin secuelas.

La anemia crónica es cada vez menos frecuente. En general, corresponde a hidrops por incompatibilidad de Rh o sífilis congénita. La anemia crónica suele estar bien compensada; en estos cuadros hay aumento de volumen, pero mala perfusión, por lo cual no se puede añadir volumen. En estos casos se debe ventilar, ya que el pulmón está colapsado; se debe utilizar diuréticos, albúmina y finalmente, volumen.

Traumatismos del parto

Los traumatismos del parto más frecuentes son: hemorragias graves por ruptura esplénica o hepática; fracturas de cráneo; elongaciones espinales, que en la actualidad son poco frecuentes; cefalohematomas; parálisis braquial y parálisis facial. Un hematoma subdural también puede ser complicación del parto. Cuando hay elongación del plexo braquial durante el parto se presenta una parálisis braquial, la que durante mucho tiempo se trató inmovilizando la extremidad en alas de avión, pero no se ha demostrado que esa posición sea mejor que la posición normal de la extremidad. Si hay compromiso de la mano se debe colocar una valva para evitar secuelas.

Transporte neonatal

Se denomina transporte neonatal a un sistema organizado para el traslado de recién nacidos (RN) que requieren procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, hacia centros de mayor complejidad y especialización o que dispongan de la tecnología requerida. En Chile el resultado de las urgencias neonatales tiene mucha relación con el transporte, en especial en el norte del país. Este sistema organizado de transporte no está garantizado en el AUGE, pues no se ha logrado llegar a un consenso en este tema.

El transporte puede ser terrestre o aéreo, con ventilación mecánica o sin ella. El tipo de transporte dependerá de la distancia entre el centro derivador y el centro de referencia, definida en 400 km. La ventilación mecánica que se utiliza en el transporte es la convencional; no hay ventilación de alta frecuencia para el transporte. En consecuencia, si se piensa que un niño va a necesitar ventilación de alta frecuencia, hay que adelantarse y realizar antes el traslado.

Dentro de la organización, los principales puntos son:

•Sistema de comunicaciones: regido por un centro coordinador que funcione 24 horas.

•Personal capacitado: médico coordinador, de transporte, enfermera o matrona, paramédico, personal de movilización.

•Equipamiento e insumos: incubadora, equipos de procedimientos, insumos y fármacos.

•Vehículo de transporte: aéreo y/o terrestre. En Chile, el transporte en helicóptero tiene menos autonomía y ha habido dificultades con las transportadoras de los prematuros, por el exceso de vibración.

La responsabilidad del transporte es compartida entre los profesionales del centro que deriva y los del centro que recibe al niño; dichos centros deben estar comunicados y determinar las indicaciones preliminares, de modo que el niño llegue al lugar de destino en las mejores condiciones posibles. Por ejemplo, durante el traslado aéreo disminuye la presión atmosférica, lo que puede bajar la oxemia, de modo que hay que cambiar el volumen de los gases en un niño con una hernia diafragmática. Si se está trasladando a un niño con una gastrosquisis, se debe colocar una sonda nasogástrica. Por lo tanto, el centro referente debe entregar todos los antecedentes, diagnósticos, exámenes y tratamientos realizados y encargarse del manejo y estabilización del RN hasta el traslado; y el centro receptor debe entregar las indicaciones preliminares por teléfono para estabilizar al RN, informar de los trámites administrativos (SOME), coordinar con equipo de transporte, preparar la UCI para admisión y coordinar evaluaciones por especialistas.

Siempre recordar que el mejor medio de transporte es la propia madre; por lo tanto, si es probable que el niño tenga problemas graves al nacer es mejor anticiparse y trasladar a la madre antes del nacimiento, a un centro con mayores recursos.

CONSIDERACIONES DE VUELO

·         Vía aérea;

o   Establecer una via aérea segura antes del despegue

o   Si es necesaria la intubación, preste atención a la posición del tubo y asegurese de que haya una ventilación adecuada.

·         Circulación:

o   Busque y perciba la actividad cardiaca. Será difícil usar monitores y escuchar en un avión.

·         Oxigenación:

o   Es posible que se necesite mas oxigeno durante el vuelo que en la misma situación en tierra.

·         Temperatura:

o   Se debe tener mucho cuidado para evitar la hipotermia.